Presbicia - 4 - LO QUE NO HA PROGRESADO Y PERSPECTIVAS QUIRÚRGICAS

4. Lo que no ha progresado y perspectivas futuras

Fernando Soler Fernández (1) y Oscar Asís Vainer (2)

1 - Innova Ocular, Clínica Dr. Soler, Elche, España

2 - Perpetuo Socorro, Las Palmas, España

INTRODUCCIÓN

A la hora de ponernos a escribir un trabajo, un artículo, un capítulo de un libro, nos embarga una bonita sensación de euforia, de alegría: vamos a compartir con compañeros el fruto de nuestro trabajo. El esfuerzo dedicado a desarrollar determinada técnica, por ejemplo, se verá recompensado por la satisfacción de considerar que estos pequeños aportes pueden haber contribuido al crecimiento de esta querida especialidad. No es este el caso, en esta oportunidad nos dedicaremos a recapitular fracasos. Actos fallidos profesionales y empresariales que seguramente , también requirieron mucho esfuerzo , trabajo e ingentes inversiones. Ojalá sirvan estas líneas como reconocimiento a dichas actividades, es nuestra humilde intención evitar que caigan en el olvido.

ACOMODACIÓN

La córnea tiene un poder dióptrico fijo ya que, ni su forma ni su índice refractivo cambian durante el proceso de la visión. El cristalino, es el componente óptico responsable de ajustar el foco para objetos localizados a diferentes distancias, a este fenómeno se le llama acomodación. Desde el punto de vista de la ingeniería óptica, se entienden muy bien los procesos a través de los cuales el ojo enfoca imágenes en un rango de lejos a cerca en la retina. Ahora , cuando se trata de explicar el fenómeno de la acomodación in vivo, la analogía del ojo humano con los instrumentos ópticos se torna más difícil. Se fabrican equipos con claros paralelismos con el ojo, cámaras de foto, por ejemplo, que contienen partes ópticas movibles: lentes, espejos, prismas que en conjunto actúan para modificar la distancia focal. El ojo humano es diferente, posee una lente deformable: el cristalino, que cambia su poder dióptrico variando su forma y su índice refractivo, acomoda. Desde el punto de vista fisiológico el proceso de acomodación es aún, un tópico sujeto a discusión. Llegados a este punto, nos`parece necesario, para poder entender mejor luego las distintas técnicas quirúrgicas postuladas, hacer alusión a las diferentes teorías propuestas sobre la acomodación.

Helmholtz, describió la cápsula cristaliniana como una bolsa deformable , suspendida por las fibras zonulares. La relajación- contracción de las zónulas, como consecuencia de la tensión del músculo ciliar es lo que produce la acomodación. Esta hipótesis data de 1855. Los estudios realizados a posteriori con equipamientos más modernos, permiten poner en tela de juicio dicha teoría.

Koretz et al. encontraron que, la inserción de las fibras zonulares varía con la edad. Con el envejecimiento esta se va desplazando hacia el centro de la cápsula, producto de ello proponen que, la presbicia puede deberse a un desorden geométrico en el cual la causa prevalente sería el cambio en tamaño y relación angular entre el cristalino y la zónula. Glasser et al. trabajando con cristalinos in vitro, remarcan la importancia del endurecimiento del cristalino con el paso de los años , adjudicándole a este hecho la causa fundamental de la presbicia.

Schachar, desarrolla una teoría sobre la acomodación, opuesta a la de helmholtz y similares. Su argumento se basa en el hecho de considerar que, la tension de las fibras zonulares aumenta el poder acomodativo del cristalino en vez de disminuirlo.

CLASIFICACION

Los procedimientos encaminados a corregir quirúrgicamente la presbicia, se han aplicado en cuatro estructuras del ojo: esclera, córnea, cámara anterior y cristalino.

1. Esclera

Apoyándose en la teoría de schachar, surgieron una serie de técnicas quirúrgicas con la finalidad de expandir el anillo escleral a la altura del cuerpo ciliar.

Estas se desarrollaron por tres vías distintas con sus respectivas variaciones: incisiones , implantes y ablaciones con láser.

1.1 incisiones , esclerotomia ciliar anterior

Histológicamente, el cristalino es de origen ectodérmico y crece a lo largo de toda la vida, aumentando su tamaño en todas las dimensiones. La esclera, viene del mesodermo y esto hace que no tenga la misma evolución del cristalino o sea, en algún momento deja de crecer. Esta disparidad evolutiva produce un estrechamiento gradual y progresivo del espacio entre el ecuador del cristalino y el cuerpo ciliar/esclera, con la consiguiente laxitud de las fibras zonulares (figura 1).

Tomando como punto de partida lo anteriormente expuesto, Fukasaku y Thornton, proponen su técnica quirúrgica para la corrección de la presbicia, basándose en volver a tensar las fibras zonulares (figura 2).

Originalmente fue descrita como ocho incisiones radiales equidistantes de la conjuntiva y la esclera sobre el cuerpo ciliar en cada uno de los cuadrantes oblicuos. Posteriormente la técnica evolucionó a dos incisiones esclerales puras por cuadrante sumadas a peritomias limbares en los cuadrantes oblicuos.

La regresión del efecto obtenido debido a la contracción de las heridas con ambas técnicas, sugirió la adición de un material para mantener la incisión abierta , así nació la esclerotomía ciliar anterior con implante de tapones de expansión escleral , el material elegido fue la silicona. Otro autor, William Jory, prefirió el titanio.

1.2 implantes

Independientemente del material y del equipamiento quirúrgico utilizado, la técnica de implantación de bandas esclerales es similar.

Se practican cuatro túneles esclerales, uno por cuadrante a 2.75 - 3.25 mm del limbo ayudados, como en este caso por el presby drive.

Una vez creados los túneles, se procede a implantar en su interior los segmentos. Los más empleados, según técnica original de schachar , fueron de pmma.

Baykoff, optó por modificar la arquitectura del implante.

1.3 laser

Basado en el hecho que, todas las técnicas anteriores presentaron una regresión de hasta un 90% luego de tres a doce meses de post-operatorio, surge el procedimiento con láser para la regresión de la presbicia. La desarrollaron lin y kadambi en colaboración con surgi ligth y opti vision. La aplicación de dos barreras de láser infrarrojo por cuadrante, produciría un aumento de elasticidad del anillo escleral en la zona ablacionada

2. Córnea

Diferentes cirugías para la corrección de la presbicia se han aplicado sobre la córnea, con la finalidad de: alterarle su curvatura, modificarle su asfericidad, cambiarle al ojo los patrones aberrométricos elegimos los puntos suspensivos por considerar que este capitulo aun no ha concluido.

Las alternativas que han quedado desfasadas, pueden clasificarse en: incisionales, cicatriciales y ablacionales.

2.1 incisionales

Posiblemente, la queratotomía hexagonal fue una de las primeras intervenciones que se practicaron sobre la córnea, inicialmente para corregir hipermetropía, secundariamente presbicia. Consistía en realizar una serie de incisiones rectas sobre la córnea media que , al unirse formaban un hexágono. Con el aporte del microqueratomo, se intentó un corte muy grueso, más de 400 micras de espesor, lo que teóricamente generaba una ectasis controlada, que mejoraba la visión próxima : hipermetrópica – présbita. Como se puede entender de lo expuesto, tratamientos muy poco reproducibles y de impredecibles resultados.

2.2 - cicatriciales

Las técnicas térmicas para que se encoja el colágeno corneal periférico y producto de ello, se incurve la córnea central, con la consiguiente mejora de la visión cercana, pueden ser realizadas con o sin láser. Se trata siempre de una cirugía en un solo ojo , buscando monovisión.

Históricamente, dos tipos diferentes de láser se han aplicado para tal fin. Un diodo de contacto, rodenstock prolaser de onda continua (Figura 10) y un holmio yag de no contacto sunrise hyperion ltk (Figura 11).

Por haber recibido refractec algunas aprobaciones de la FDA, probablemente la queratoplastia conductiva haya sido el procedimiento de contracción del colágeno más popular. Mendez, introdujo la radiofrecuencia como técnica no ablativa, sin láser, con la finalidad de generar una cicatriz en el estroma corneal periférico, provocando un incurvamiento central miópico de la misma (Figura 12).

Este efecto se consigue introduciendo una aguja - conductor en la córnea periférica que aplica una temperatura de 65 – 75 grados, lo que produce una desnaturalización intermedia del colágeno (Figura 13), con el consiguiente efecto cincha.

Figura 10

Figure 11.

Because Refractec received some FDA approvals, conductive keratoplasty was probably the most popular collagen contraction procedure. Mendez introduced the radiofrequency as a non-ablative technique, without laser, with the purpose of generating a scar in the peripheral corneal stroma, causing a myopic central incursion of it (Figure 12).

This effect is achieved by introducing a conductive needle into the peripheral cornea that applies a temperature of 65-75 °C, which produces an intermediate denaturation of the collagen (Figure 13), with the consequent cinch effect.

2.3: - ablacionales

La presbicia no podía quedar al margen de la revolución que significó el láser excimer, en el tratamiento de los distintos defectos refractivos del ojo. Vinciguerra ideó una máscara que permitía una ablación en semiluna en en la córnea inferior. Distintos autores

, tomando como punto de partida la técnica lasik realizan una ablación multifocal de la córnea. Avalos talla en el lecho estromal de un lasik, un perfil de tratamiento bifocal, dejando el área central miopica para la visión próxima al igual que agarwai. En contraposición, ruiz deja la zona central para lejos.Lo que no ha progresado y perspectivas futuras

3. Cámara anterior

Aprovechando la experiencia que tenía con las lios de cámara anterior para la corrección de la miopía Baikoff, desarrolla una lente similar, de soporte angular, plegable, bifocal, refractiva , con la idea de tratar la presbicia: gbr/vivarte.

Figure 14

4. Cristalino

La sustitución del cristalino présbita por una lente intraocular multifocal, es el presente. Siendo el procedimiento de vigente actualidad , no abundaremos en su trato. Atrás quedaron algunas prótesis implantadas inicialmente, precursoras de las actuales.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Ardua tarea la de futurólogo.

Partiendo de la base que el cristalino es uno de los actores protagonista en la película de la presbicia, este no debería quedar fuera de ninguna especulación futura.

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