INTRODUCCIÓN

Algunos pacientes de 50 años buscan una solución para aumentar su independencia de las gafas o de las lentes de contacto tanto para ver de lejos como para leer. Estos "baby boomers" que presentan dificultad para ver de lejos (debido a un error refractivo) y para cerca (debido a la presbicia) generalmente poseen "Síndrome de disfunción del cristalino" (DLS). Este concepto fue popularizado por George O. Waring IV en 2013 y, representa una entidad clínica descuidada e inadecuadamente caracterizada previamente a éste. El término DLS fue elegido, porque, por definición, se trata de un síndrome que engloba múltiples signos y / o síntomas relacionados con la disfunción progresiva y degenerativa del cristalino. Los hallazgos clínicos incluyen típicamente: 1.Opacidades en el cristalino, ya sea nuclear o cortical o ambos; 2.La incapacidad de acomodar debido a la presbicia; y 3.Un perfil de aberraciones de alto orden que avanzan, en particular el aumento de la aberración esférica y aberración coma(1, 2).

Etapas del DLS

El DLS dispone de 3 etapas. En el estadio 1, el paciente presenta quejas de pérdida progresiva de la visión cercana derivado de la pérdida de elasticidad del cristalino. Esta fase comienza a partir de los 40 años de edad, y el cristalino aún se mantiene transparente. La razón para el aumento de la rigidez del cristalino deriva de la acumulación de puentes de disulfuro entre las proteínas cristalinas, debido a la reducción de la concentración de glutatión reducida disponible en la parte central del núcleo(3). El estadio 2 ocurre entre los 50 y los 60 años de edad, cuando el cristalino empieza a ser amarillento y ligeramente opacificado. Los pacientes pueden quejarse de pérdida de calidad de visión durante esta fase, inducida por el aumento de la magnitud de las aberraciones de alto orden internas. El estadio 3 representa la fase de cataratas, con el paciente presentando una agudeza visual inferior a 20/50(1).

¿DÓNDE ENCUADRAMOS EL DLS EN LA SUBESPECIALIDAD DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA?

La corrección quirúrgica de la presbicia sigue siendo el Santo Grial en esta área de la Oftalmología. Los procedimientos quirúrgicos en la córnea o en la esclera no han logrado alcanzar el mismo nivel de resultados como los del LASIK. Dependiendo de la experiencia clínica y quirúrgica, algunos cirujanos refractivos se resisten a proponer cirugía refractiva corneal en un individuo de más de 45 años por diversas razones: corrección insuficiente de la presbicia con monovisión; problemas relacionados con el síndrome del ojo seco; y más frecuentemente, inestabilidad del error refractivo y aumento de los síntomas visuales debido al envejecimiento del cristalino. Así, la cirugía de facoemulsificación (lensectomía refractiva) también está siendo realizada más precozmente, tan pronto como los primeros signos de opacificación del cristalino aparecen, porque los pacientes exigen una mejor calidad de la visión y una mayor independencia de las gafas. En este sentido, en lugar de un paciente presentar una visión "sub-óptima" por 10 a 20 años antes de someterse a una cirugía de cataratas, podemos ayudar a los pacientes de más de 50 años a optimizar su visión y a reducir su dependencia de las gafas.

Exámenes complementarios para el diagnóstico

Estos puntos clínicos refuerzan la necesidad de métodos de análisis objetivos que puedan evaluar el impacto de los cambios degenerativos del cristalino en la visión, con el fin de mejorar nuestra sensibilidad en la identificación de pacientes cuya calidad de vida se pueda mejorar de manera marcada con la cirugía. Diferentes equipos complementarios de diagnóstico proporcionan datos sobre el rendimiento del cristalino, teniendo como base diferentes formas de análisis. Por ejemplo, las cámaras de Scheimpflug proporcionan información relativa a la densidad del cristalino. Los aparatos de aberrometría pueden analizar las aberraciones de alto orden o la dispersión de la luz ("scattering") que interfieren con la calidad visual del paciente. Como se mencionó previamente, la alteración del perfil interno de las aberraciones de alto orden y la opacificación leve del cristalino pueden explicar algunos síntomas, incluso con hallazgos imperceptibles en las medidas de agudeza visual. La córnea posee una aberración esférica de +0,28 μm, considerando una pupila de 6,0 mm. En adultos jóvenes, esta aberración es compensada por la aberración esférica negativa (-0,27 μm) derivada del cristalino. Con el envejecimiento, el cristalino presenta un aumento de la magnitud de su aberración esférica, neutralizándola alrededor de los 40 años y haciéndose positiva después de los 60 años de edad(4,5). Así, en presencia de aberraciones corneales dentro de la normalidad, la modificación del perfil de las aberraciones internas es indicativo de cambios al nivel del cristalino, sugiriendo un proceso de esclerosis nuclear inherente, aunque su transparencia no está significativamente alterada. Estudios previos demostraron estos hallazgos recurriendo a dispositivos de frente de ondas basados ​​en el principio de Hartmann-Shack(4,6,7).

El sistema Optical Quality Analysis System (Visiometría, Terrasa, España) es un dispositivo clínico que evalúa el efecto combinado de las aberraciones ópticas y la dispersión de luz derivada de la pérdida de transparencia ocular. Este sistema de doble paso proporciona el índice objetivo de dispersión (OSI) que representa el grado de dispersión inducida por el deterioro de la transparencia ocular. Estudios previos han demostrado que este parámetro es útil para la cuantificación de las cataratas nucleares(8). Artal et al. describieron también una correlación significativa entre el OSI y la puntuación de la opalescencia nuclear basada en el sistema de clasificación LOCS III (9). Lim et al. reportaron una correlación lineal positiva entre el OSI con la densidad del cristalino medida con una cámara de Scheimpflug (10).

La gran desventaja de este dispositivo es que el parámetro OSI es representativo del sistema ocular general, no permitiendo una diferenciación en relación a la fuente de dispersión ocular (córnea o cristalino). El iTrace Visual Function Analyzer (Tracey Technologies, Houston, Texas, EE.UU.) es también un aparato de análisis de frente de ondas, que integra un aberrómetro con un topógrafo corneal. El aberrómetro utiliza el principio de ray tracing, que proyecta secuencialmente 256 rayos de láser infrarrojo en un patrón de barrido específico.

Este sistema presenta algunas ventajas en relación a otras tecnologías. En primer lugar, la captura es rápida y hace que no haya confusión en el análisis de la ubicación original de los puntos en la entrada pupilar con la ubicación reflejada en la retina, ya que cada punto se analiza de manera secuencial y por separado. Debido al control rápido del perfil de puntos láser proyectados en la pupila, el software puede rastrear el tamaño de la pupila y proyectar todos los 256 puntos en pupilas desde pequeñas a grandes (de 1 mm a 8 mm).

En este dispositivo, las aberraciones de la córnea se calculan sobre los datos de la topografía y las aberraciones internas se obtienen restando las aberraciones de la córnea de aquellas medidas por el aberrómetro. Este sistema tiene la particularidad de proporcionar el Dysfunctional Lens Index (DLI), que es un parámetro objetivo de rendimiento del cristalino y se calcula en base a los datos de las aberraciones de alto orden internas, tamaño de la pupila y sensibilidad al contraste (Figura 1) . Este índice objetivo clasifica el rendimiento general del cristalino de 0 (débil) a 10 (excelente) puntos(11).

Nuestra experiencia

En el servicio de oftalmología del Hospital de Braga se realizó un estudio para analizar y describir la relación del DLI con la agudeza visual lejana corregida (CDVA), la clasificación de la opalescencia nuclear del cristalino en base al LOCS III y la densidad nuclear del cristalino basado en el análisis con una cámara de Scheimpflug (Pentacam HR, Oculus, Wetzlar, Alemania). En este último dispositivo, el Pentacam Nuclear Staging permite la determinación objetiva de la densitometría del cristalino. El software genera automáticamente un modelo cilíndrico para medir la densidad. El modelo tridimensional fue colocado en el centro del núcleo, excluyendo la corteza anterior y posterior, y presentaba las siguientes características: 4 mm de diámetro, altura de 2,4 mm, curvatura frontal de 8,3 mm y curvatura trasera de 4,8 mm (Figura 2). Este análisis permite la cuantificación objetiva de las opacidades del cristalino dentro del modelo (densidad media y densidad máxima) en una escala continua de 0 a 100 puntos.

Para el objetivo de este estudio, sólo se registró el parámetro "densidad media". Cuarenta ojos de 30 pacientes (15 mujeres y 15 hombres) fueron incluidos en este estudio. La edad media fue de 67,53 ± 10,70 años (intervalo: 46 a 90 años) y la CDVA media en unidades logMAR fue de 0,15 ± 0,13 (intervalo: 0 a 0,4). El DLI mostró una alta correlación lineal y negativa con la puntuación de la opalescencia nuclear (r = -0,616, P <0,01). La densidad nuclear media presentó una correlación positiva con la puntuación de la opalescencia nuclear (r = 0,697, P <0,01). El parámetro de densidad media basado en el principio de Scheimpflug demostró una correlación negativa con el DLI (r = -0,555; P <0,01). En lo que se refiere al CDVA, este parámetro presentó la correlación más fuerte con el DLI (r = -0.702, P <0,01) en comparación con los otros métodos de evaluación de la catarata (Figura 3) (12).

En otro estudio se analizó la relación entre parámetros objetivos de cuantificación de la disfunción del cristalino con la reducción de la CDVA y la facodinámica en pacientes con cataratas nucleares relacionadas con la edad. Las mismas características descritas previamente para el análisis de la región nuclear de la catarata por la cámara de Scheimpflug (Pentacam HR) fueron utilizadas en este estudio. Se incluyeron 51 ojos de 34 pacientes (20 mujeres y 14 hombres). La edad media fue de 70,77 ± 9,19 años (intervalo: 52 a 90 años) y CDVA preoperatoria media fue de 0,24 ± 0,16 en unidades logMAR (intervalo: 0 a 0,7).

El DLI demostró una alta correlación lineal negativa con la opalescencia nuclear (r = -0,728, P <0,01). La densidad nuclear media presentó una correlación positiva con la opalescencia nuclear (r = 0,680, P <0,01). El CDVA preoperatorio presentó una relación estadísticamente significativa con los diferentes métodos de evaluación de cataratas. Sin embargo, el DLI presentó la correlación más fuerte con el parámetro CDVA (r = -0.670, P <.01). Todos los pacientes fueron sometidos a facoemulsificación con implantación de lente intraocular en cámara posterior bajo anestesia local.

La técnica de facoemulsificación fue stop-and-chop, utilizando el sistema Infiniti (Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, Texas, EE.UU.). Al final del procedimiento, se registró el parámetro Cumulative Dissipative Energy (CDE). Siendo el CDE medio de 8,92 ± 6,70 (intervalo: 0,05 a 21,42). La figura 4 muestra las relaciones entre el CDE y los diferentes parámetros de análisis de la catarata. El CDE presentó relaciones más fuertes con la densidad nuclear del cristalino y el DLI (r = -0,744 er = 0,700, respectivamente, ambos P <0,01) (13).

Los resultados demuestran que tanto la densitometría del cristalino como el DLI presentan una relación estadísticamente significativa con el sistema de clasificación LOCS III y CDVA.

Así, estos datos sugieren la utilidad de la densitometría del cristalino y del DLI como herramientas esenciales para evaluar objetivamente la gravedad en los estadios leves de cataratas nucleares relacionadas con la edad, así como para deducir el estado funcional del cristalino.

Ambos parámetros objetivos también fueron útiles para predecir la facodinámica en los ojos con cataratas nucleares. Sin embargo, la imagiología del segmento anterior se considera un área clínica y de investigación en constante evolución.

En el futuro, nuevas tecnologías pueden proporcionar datos más detallados sobre el estado funcional del cristalino, ayudando en la selección del mejor método terapéutico para el paciente.