Presbicia - 3.1.3. Eficacia y complicaciones de la cirugía corneal de la presbicia

3.1.3. Eficacia y complicaciones de la cirugía corneal de la presbicia

Manuela Cidade

ALM-Oftalmolaser, Lisboa, Portugal

INTRODUCCIÓN

La cirugía corneal es vista desde hace varios años como uno de los abordajes más prometedores para la corrección de la presbicia. Haciendo un llamamiento a diversos métodos, es la opción menos invasiva y potencialmente la más segura.

La mayoría de los procedimientos actuales buscan conseguir un aumento de la profundidad de campo, siendo posible recurrir a diversas estrategias terapéuticas, desde el uso de monovisión, interviniendo un solo ojo, con la inducción de ametropía (LASIK, PRK, IC), o bilateralmente, corrigiendo la ametropía que pueda existir, incluso estrategias de corrección presbiópica bilateral con Láser Excimer (PresbyLASIK central y periférico con inducción de perfiles multifocales) o con la utilización de diversos tipos de IC. Existen además técnicas que pretenden modificar el perfil corneal a través de la alteración de la estructura del estroma (queratoplastia conductiva, queratoplastia con Láser térmico, procedimientos intraestromales realizados con Láser de femtosegundo - Intracor y, más recientemente, por Cross Linking).

La multiplicidad de procedimientos en uso en la práctica clínica y las mejoras sucesivamente introducidas en los mismos, demuestran que la solución ideal aún no se ha encontrado. En realidad, todas las técnicas exigen una buena adaptación del paciente al nuevo estado refractivo y obliga a un cierto grado de neuroadaptación, intentándose compensar las visiones lejana y cercana (Cuadro 1).

Si en todas las situaciones de cirugía refractiva es importante la evaluación previa del paciente, en los candidatos a la cirugía de la presbicia en concreto, es importante la evaluación previa además de su perfil psíquico, sus necesidades y sus expectativas.

MONOVISIÓN

El uso de la monovisión como compensación de la presbicia se utiliza desde hace muchos años con resultados parcialmente satisfactorios. Se basa en la capacidad de supresión interocular, de desenfoque monocular en la visión binocular (1). Este objetivo es más difícil de conseguir en pacientes que de base ya presentan grandes anisometropías o una mala estereopsia (2). La corrección se hace de modo que un ojo enfoque para lejos y el otro para cerca, siendo el ojo dominante el que se utiliza para la visión de lejos y el no dominante para la visión de cerca.

Este tipo de corrección tuvo particular acogida entre los portadores de lentes de contacto, existiendo varios trabajos que le atribuyen tasas de éxito que varían entre 50 y 76% (3,4). Estos análisis también demostraron una reducción en la agudeza visual binocular y en la estereopsia.

Con la llegada de la cirugía refractiva, especialmente después de la introducción de los tratamientos con Láser Excimer, esta solución ganó mayor expansión, alcanzando grados de satisfacción aún más elevados (72% a 96%) (5,6).

La reducción observada en la agudeza visual binocular de lejos es más evidente cuando el ojo dominante (usado para la visión de lejos) queda con un astigmatismo residual oblicuo (7), de ahí la importancia de la existencia previa, o de la obtención, de una emetropía en el ojo dominante (8). Este imperativo llevó a la realización de un mayor número de reintervenciones en el ojo dominante (21%) que en el no dominante (7%) según los resultados de este grupo. En otro estudio, realizado por M. García-González, esta diferencia no fue tan evidente. La supresión interocular de la imagen desenfocada es menos eficaz en entornos poco iluminados (10), por lo que en estas condiciones la reducción en la agudeza visual de lejos es más acentuada.

La sensibilidad al contraste también está disminuida en los pacientes con monovisión corregidos con lentes de contacto (11), pareciendo haber una relación directa con el grado de desenfoque monocular, siendo a partir de una anisometropía de 2,5 D el límite en el que se pierde el efecto de la binocularidad, debido a la supresión de la imagen del ojo desenfocado. Wright (12) evaluó la sensibilidad al contraste de pacientes en los que la monovisión fue inducida por PRK y confirmó que la alteración producida era similar a la inducida en pacientes cuyo objetivo refractivo era la emetropía. Lo mismo ocurre cuando el procedimiento utilizado es el LASIK, en este caso, cuando la miopía inducida es igual o inferior a 1,5 D, los valores de sensibilidad al contraste en binocular son similares a los de la población en general (9). El periodo de adaptación dura generalmente de 6 a 8 semanas, aunque puede ser más largo.

El efecto más limitante asociado a la monovisión es la disminución de la estereopsia que se produce en todos los pacientes tratados con lentes de contacto (3,5,13), también presente, aunque aparentemente menos evidente, en los pacientes tratados con PRK o con LASIK y es proporcional a la anisometropía inducida (14). Por otro lado, Fawcett et al. comprobaron que en estos pacientes la monovisión prolongada condujo a un peor rendimiento en la prueba de Worth-4 puntos a 3 m, siendo peores los resultados en los pacientes con mayor anisometropía inducida (15).

El aspecto más positivo de la monovisión es que permite una relativa independencia de corrección óptica, tanto para lejos como para cerca, siendo fácilmente reversible con gafas, siempre que se considere necesario por el paciente (sobre todo si la anisometropía inducida es inferior a 1,5 D). Es, sin embargo, importante destacar la parcial y progresiva pérdida del efecto, a medida que va disminuyendo la función acomodativa aún existente en el momento de la cirugía.

QUERATOPLASTIA CONDUCTIVA

Esta técnica utiliza la radiofrecuencia para modificar el perfil de la córnea y se basa en los mismos principios que la termoqueratoplastia láser. A pesar de ser poco invasiva y razonablemente segura, presentaba tasas de regresión muy elevadas (15), que requerían múltiples retratamientos, por lo que a medida que fueron apareciendo otras técnicas correctoras de la presbicia, ésta se fue abandonando poco a poco.

INCISIONES INTRAESTROMALES - INTRACOR

Figura 1. Después del tratamiento INTRACOR. Foto: Technolas Perfect Vision

El desarrollo de las capacidades de tratamiento corneal con láser de femtosegundo, con la posibilidad de realizar incisiones y patrones intraestromales profundos, permitió su aplicación en el tratamiento quirúrgico de la presbicia dirigido a la modulación corneal sin los inconvenientes generalmente atribuidos al láser excimer, preservando el epitelio, la membrana de Bowman y el estroma anterior, minimizando el dolor postoperatorio, la inflamación, la infección, la turbidez o la inestabilidad biomecánica corneal, todo esto sin repercusión endotelial (16).

En 2009, Ruiz (17), recurriendo a esta tecnología y utilizando el láser de femtosegundo de Technolas con la plataforma Intracor, presentó los resultados de sus primeros 63 ojos tratados (tiempo de seguimiento de 6 meses). La intervención consistió en hacer una serie de cortes circulares intraestromales concéntricos, creando una estructura anular que inducía una alteración biomecánica localizada, con un encorvamiento central de 1-2 dioptrías, modificando no solo la aberración esférica si no también la asfericidad corneal, dando lugar a a una córnea multifocal central, con la consiguiente mejora de la visión de cerca. En los pacientes miopes, la incisiones radiales intraestromales además optimizan la visión de lejos. Este tipo de corrección tiene un efecto completamente biomecánico, modulando diversas aberraciones, dando lugar a una desviación negativa en la aberración esférica primaria asociada a una desviación positiva en la aberración esférica secundaria. Estudios posteriores mostraron, sin embargo, que había un riesgo de fuga miópica inicial y de pérdida de mejor agudeza visual corregida superior a 2 líneas en aproximadamente el 8% de los ojos a los 3 meses (18). Parece haber una mejora progresiva en la agudeza visual de lejos, al menos hasta 12 meses. La reducción de la mejor agudeza visual corregida de lejos se debe probablemente a una ligera irregularidad central y no es susceptible de ser corregida con gafas, estando además contraindicado cualquier otro procedimiento con láser. También se verificó que todos los pacientes presentaban, al menos inicialmente, quejas relacionadas con la disminución de la sensibilidad al contraste, halos y resplandor, especialmente de noche (19).

Aunque algunos autores han presentado una tasa de satisfacción próxima al 90% después de 5 años de seguimiento (20), también se encontró que en aproximadamente el 10% de los pacientes el procedimiento no tuvo efecto y no había otra posibilidad de compensación. Por otro lado, el tratamiento era aplicado generalmente sólo en el ojo no dominante por lo que, a pesar de su perfil, presentaba algunos de los inconvenientes de la monovisión, sin que hubiera posibilidad de reversión total o parcial del efecto.

Intracor no llegó a tener la gran divulgación clínica esperada. La empresa dejó de innovar en esta área y la técnica fue suspendida. Sin embargo, están desarrollándose otros algoritmos para su uso con otros equipos, con resultados aparentemente satisfactorios, siendo necesarios estudios a largo plazo que establezcan entretanto las mejoras eventualmente introducidas.

ABLACIONES CORNEALES MULTIFOCALES

Los láseres excimer tienen una gran flexibilidad con respecto a los posibles patrones de ablación, habiéndose desarrollado varios algoritmos que realizan ablaciones multifocales corneales que permiten modificar la aberración esférica y aumentan la profundidad de enfoque, y en algunos casos la cantidad de tejido quitado es mucho menor que con las técnicas anteriores, lo que confiere una mayor seguridad a los procedimientos. En la década de los 80 se realizaron ablaciones que, en pacientes hipermétropes, modificaban la córnea confiriéndole un perfil multifocal vertical. A pesar de resultados que mostraban una mejora en la visión de cerca, este procedimiento no tuvo gran aceptación, sobre todo porque inducía coma vertical significativo (21). La introducción en los planes operativos de los datos de análisis corneal obtenidos con sistemas wavefront y la constatación de que era posible aprovechar/ inducir aberraciones corneales para aumentar la profundidad de campo (22) permitió la creación de tratamientos personalizados y optimizados, frecuentemente asociados a algún grado de micro-monovisión, que conduce a una mejora sustancial de los resultados y a una fusión más fácil de las dos imágenes, originando agudezas visuales funcionales satisfactorias tanto para lejos como para cerca. El abordaje de la córnea realizado por las diversas plataformas es variable:

Presbyond Laser Blended Vision (Carl Zeiss Meditec)

Esta técnica se basa en un tratamiento con láser bilateral optimizado, que tiene como objetivo minimizar las dificultades de adaptación a la monovisión. El ojo dominante se utiliza para la visión de lejos y se trata para dejarlo emétrope. El ojo no dominante, encargado de la visión de cerca, es tratado dejándolo ligeramente miope (generalmente -1,5 D). Los tratamientos se realizan utilizando un perfil de ablación optimizado con los datos obtenidos por el análisis wavefront, que crea una variación continua del poder refractivo corneal en toda la zona óptica, aumentando la profundidad de campo y facilitando la fusión de las imágenes. De acuerdo con las características del paciente, también se puede inducir una pequeña miopía en el ojo dominante para minimizar la diferencia refractiva entre los dos ojos, quedando por tanto a medio camino entre una monovisión y una micro-monovisión.

Como hay un área en la que la nitidez es similar en los dos ojos (blend zone) se facilita la integración de las dos imágenes, permitiendo su fusión.

Reinstein et al (23) encontraron un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes, refiriendo que el 96% de los pacientes emétropes o con astigmatismo miópico alcanzaban una agudeza visual no corregida de cerca de J2. En los présbitas hipermétropes el 81% leía J3 en la escala de Jaeger.

Fig. 2 Blend Zone. Esquema promotor - Carl Zeiss.

PresbyLasik

Figura 3. Perfiles de ablación multifocal.

a) Presbilasik periférico; b) Presbilasik central

También se han desarrollado técnicas de ablación que utilizan una modulación corneal, preferiblemente de forma bilateral y cuyo objetivo es producir un perfil multifocal, permitiendo que cada ojo tenga una buena visión tanto de lejos como de cerca con un zona de transición utilizada para la visión intermedia. Estos procedimiento son denominados comúnmente PresbyLASIK y hay dos técnicas básicas:

En el Presbilasik Periférico la córnea central está destinada a la visión de lejos, siendo la córnea periférica utilizada para la visión de cerca. Se crea una asfericidad periférica negativa con el fin de aumentar la profundidad de campo (Nidek Advanced Vision Excimer Laser).

Pinelli desarrolló esta técnica utilizando el Technolas 217 Z e induciendo un perfil corneal multifocal con un diámetro de 6,5 mm. Los 6 mm centrales se destinaron a la visión de lejos. Esto origina un perfil corneal prolato con una aberración esférica negativa a fin de aumentar la profundidad de campo. En la presentación de sus resultados destacó que se observaba una disminución de la sensibilidad al contraste (24). Epstein et al (25) analizaron los resultados de tratamientos en los que se utilizó una combinación de esta técnica en el ojo

no dominante con una corrección monofocal de lejos del ojo dominante. Se incluyeron 103 pacientes y el tiempo de seguimiento varió entre 1 y 4 años; el 91,3% de los pacientes quedaron independientes del uso de gafas, la agudeza visual no corregida de lejos fue de 20/20 en el 67,9% de los hipermétropes y el 70,7% de los miopes. Para cerca, a una distancia de 40 cm, el 71% de los hipermétropes y el 65,3% de los miopes presentaron una agudeza de 20/20; el 14,3% de los hipermétropes perdieron una línea de mejor agudeza visual corregida de lejos. La estereopsia no presentó cambios significativos. Debemos señalar que si hay una constricción pupilar, la aberración esférica positiva central aumenta perjudicando la agudeza visual de cerca.

Uy et al. (26) presentaron en 2009 sus resultados utilizando el software PAC (Pseudoacomodative Cornea) de Nidek en 195 ojos con miopía y presbicia y 119 ojos presbíopes emetrópicos o emétropes. El 83% de los miopes y el 87% de los hipermétropes presentaban a los 3 meses una agudeza visual para lejos ≥ 20/30 y una agudeza visual para cerva cerca ≥ J3. En los resultados presentados por El Danasoury (27), referentes a pacientes con un año de seguimiento, el 54% de los hipermétropes y el 48% de los miopes se encontraban satisfechos e independientes de gafas, tanto para lejos como para cerca. Este autor comprobó que el 2% de los pacientes presentaban una pérdida de la mejor agudeza visual corregida hacia lejos.

Otros investigadores utilizaron las mismas plataformas láser pero con diferentes enfoques, especialmente en lo que se refiere a los diámetros de las zonas ópticas y de transición, con resultados satisfactorios. Como esta técnica exige la eliminación de una gran cantidad de tejido a fin de inducir la modificación necesaria del perfil corneal periférico, se utiliza sobre todo en pacientes presbíopes hipermétropes o con bajas miopías.

En el PresbiLasik Central la córnea central se utiliza para la visión de cerca, por lo que el tratamiento induce un aumento de la curvatura en esa área y, la córnea circundante, aplanada, se utiliza para la visión de lejos. Se observa un aumento de la aberración esférica negativa central con un aumento de la profundidad de foco. Este tipo de perfil se adecua a los movimientos naturales de la pupila. Cuando en la visión para cerca ésta se contrae, sigue disponible la apertura central - miópica - siendo suprimidos los radios más periféricos. También se ha afirmado que la neuroadaptación es más rápida con este tipo de técnica. La ablación corneal necesaria para su creación es mínima, por lo que puede ser utilizado tanto en hipermétropes como en miopes, siendo fácil asociar en el mismo plano quirúrgico el tratamiento corrector de las ametropías previamente existentes. Los primeros resultados publicados fueron presentados por Alió et al. (28) en 2006. El análisis involucró 25 ojos hipermétropes con un tiempo de seguimiento de 6 meses. El 64% de los pacientes presentaron una agudeza visual no corregida de lejos de 20/20 y el 72% tuvo una agudeza visual no corregida de cerca >20/40. Sin embargo, el 28% presentó una pérdida de 2 líneas en la mejor agudeza visual corregida para lejos. También se observó una disminución de la sensibilidad al contraste y un aumento de las aberraciones comáticas, aunque las esféricas disminuyeron. Yung et al. no encontraron cambios significativos en la sensibilidad al contraste ni en las aberraciones de alto orden.

Esta técnica es una de las más utilizadas actualmente, siendo aplicada por varias plataformas (SUPRACOR - Bausch & Lomb Technolas; PresbyMax - Schiwnd eye-tech-solutions; CustomVue -VISX, entre otras).

Supracor utiliza un perfil de ablación progresivo con optimización de las aberraciones induciendo una transición suave entre la visión de lejos y la de cerca, aumentando la profundidad de campo, lo que permite una satisfactoria agudeza visual intermedia. Presbymax induce un perfil bi-asférico.

La mayoría de los cirujanos recurren a una mini o a una micro-monovisión. En algunos casos se utiliza en pacientes hipermétropes o emétropes, siendo el perfil multifocal inducido en el ojo no dominante. Todos los análisis muestran que el presbyLasik mejora la visión funcional de cerca, al tiempo que puede mantener o incluso mejorar la visión de lejos y no se han encontrado cambios significativos en la sensibilidad al contraste. De las plataformas con algoritmos de aplicación bilateral, el Supracor sería la más prometedora (O'Keefe) (20), aunque todavía hay necesidad de algunos retratamientos y de haber riesgo de pérdida de mejor agudeza visual corregida (que puede alcanzar las 2 líneas).

Se han introducido varias mejoras, a nivel de rendimiento de los láseres y en los diferentes algoritmos creados con este principio de actuación, existiendo numerosas publicaciones presentando los resultados obtenidos por los diversos autores. Los niveles de satisfacción presentados varían entre el 76% y el 100%.

IMPLANTES CORNEALES

También se han utilizado implantes intraestromales corneales en la corrección de la presbicia. Las complicaciones originadas por los primeros modelos se han corregido y su evolución, especialmente en lo que se refiere al espesor y los biomateriales utilizados, ha sido continua desde su introducción en la práctica clínica. Actualmente son preferentemente colocados en un bolsillo creado por un láser de femtosegundo (ventajas: mantenimiento de la sensibilidad corneal, no eliminación de tejido, preservación de la córnea para otras correcciones eventualmente necesarias, reversibilidad, entre otras). Pueden ser utilizados en pacientes pseudofáquicos y se pueden conjugar con otras técnicas correctoras de refracción. Existen varios tipos de implantes corneales que se basan en el rendimiento de diferentes métodos. Los más utilizados son:

Microlens Flexivue - hecho de hidrogel, es transparente y cambia el índice de refracción de la córnea - centro óptico bifocal con adición de potencia positiva.
Raindrop Near Vision - hecho de hidrogel, altera la curvatura corneal debido a la diferencia de espesor entre el centro (+ curvo) y la periferia.
Acufocus Kamra - Efecto de agujero estenopeico, aumentando la profundidad de campo.

La mayoría de los autores mencionan una mejora en las visiones de cerca e intermedia con poca interferencia en la visión de lejos (28,29). Las complicaciones incluyen fuga hipermetrópica, halos, disminución de la sensibilidad al contraste e incluso adelgazamiento y fusión corneal (esencialmente en los modelos y materiales usados inicialmente). En todos los casos es fundamental un perfecto centrado, porque un ligero desvío puede comprometer totalmente el resultado funcional.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas para la corrección de la presbicia en el plano corneal. Algunas cayeron en desuso pero la mayoría continúa evolucionando, dadas las mejoras introducidas en los equipos láser, en los algoritmos utilizados y en los biomateriales. Es frecuente la conjugación de diferentes principios en un intento de optimizar los resultados. En el presente, la corrección a través de láser es la más utilizada. Ha evolucionado mucho en los últimos años, después de la introducción en los algoritmos de los datos obtenidos a través del estudio wavefront del dióptero ocular. Inducir aumento de la profundidad de campo y reducir las aberraciones ópticas focales, siendo posible en algunas de las plataformas programar ablaciones personalizadas. Son, en su conjunto, procedimientos seguros y que producen altos grados de satisfacción de los pacientes, dada la mejora de la calidad de vida que adquieren. Sin embargo, es fundamental la evaluación previa de éstos, en particular de su perfil psíquico, expectativas y capacidad de neuroadaptación, dado que todas ellas exigen una adaptación postoperatoria. Los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de una ligera pérdida de la mejor agudeza visual corregida de lejos (que puede ser de 1 o hasta 2 líneas en el postoperatorio inmediato), generalmente transitoria, y aceptar que en situaciones más extremas (poca iluminación ambiente, tareas visualmente exigentes) puede que tenga que recurrir a una pequeña corrección para cerca. Esta corrección puede aumentar ligeramente a medida que se pierde la capacidad de acomodación que aún quedaba. Además de esto, hay que considerar que muchos de estos pacientes desarrollarán cataratas no estando todavía bien establecida cuál es el mejor enfoque / fórmula para el cálculo del LIO a implantar, sobre todo en los pacientes tratados con inducción de perfiles multifocales. Un correcto centrado de los tratamientos es fundamental para el éxito de la cirugía.

Se considera que el tratamiento quirúrgico de la presbicia sigue siendo un desafío, y la opción adoptada es lo más personalizada posible, teniendo en cuenta, en particular, la edad, refracción, transparencia del cristalino, actividad profesional y de ocio, adaptabilidad y expectativas.

Tabla 2 – Conclusiones

REFERENCiaS

Schor C, Landsman L, Erickson P. Ocular dominance and the interocular suppression of blur in monovision. Am J Optom Physiol Opt. 1987; 64: 723-73.
Handa T, Shimizu K, Makuno K, Kawamorita T, Uozato H. Effect of ocular dominance on binocular summation after monocular reading adds. Cataract Refract Surg. 2005; 31 (8): 1588-92.
Erickson P, and McGill EC. Role of visual acuity, stereoacuity, and ocular dominance in monovision patient success. Optom Vis Sci. 1992; 69 (10): 761-4.
Evans BJ. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt 2007; 27 (5): 417-43.
Goldberg DB. Laser in situ keratomileusis monovision. J Cataract Refract Surg. 2001; 27 (9): 1449-55.
Braun EH, Lee ED, Steinert, RF. Monovision in LASIK. Ophthalmology 2008; 115 (7): 1196-202.
Collins M, Goode A, and Brown B. Distance visual acuity and monovision. Optom Vis Sci 1993; 70 (9): 723-8.
Reilly CD, Lee WB, Alvarenga L, Caspar J, Garcia-Ferrer F, Mannis MJ. Surgical monovision and monovision reversal in LASIK. Cornea. 2006; 25 (2): 136-8.
Garcia-Gonzalez M, Teus MA, Hernandez-Verdejo JL. Visual outcomes of LASIK -induced Monovision in Myopic Patients with Presbyopia. Am J Ophtalmol 2010; 150 (3): 381-6.
Johannsdottir KR, Stelmach LB. Monovision: a review of the scientific literature. Optom Vis Sci. 2001; 78 (9): 646-1.
Sippel KC, Jain S, Azar, DT. Monovision achieved with excimer laser refractive surgery. Int Ophthalmol Clin 2001; 41 (2): 91-101.
Wright KW, Guemes A, Kapadia MS. Binocular function and patient satisfaction after monovision induced by myopic photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1999; 25 (2): 177-82.
Mcgill EC, Erickson P. Sighting dominance and monovision distance binocular fusional ranges. J Am Optom Assoc. 1991; 62 (10): 738-42.
Durrie DS. The effect of different monovision contact lens powers on the visual function of emmetropic presbyopic patients (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2006; 104: 366-401.
Fawcett, SL, Herman, WK, Alfieri CD, Castleberry KA, Parks MM, Birch EE. Stereoacuity and foveal fusion in adults with long-standing surgical monovision. J AAPOS 2001; 5 (6): 342-47.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, Armenia JM, Mifflin MD. Comparing the rate of regression after conductive keratoplasty with or without prior laser assisted in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy. Middle East Afr J Ophthalmology 2012; 19 (4): 377-81.
Thomas BC, Fitting A, Khoramnia R, Rabsilber TM, Auffart GU, Holzer MP. Long term outcomes of intrastomal laser presbyopia correction: 3 years of follow-up. Br J Ophthalmol 2016; 100 (11): 1536-41.
Ruiz LA, Cepeda L, Fuentes VC. Intrastromal correction of presbyopia with a femtolaser laser system. J Refract Surg. 2009; 25 (10): 847-54.
Holzer MP, Knorz MC, Tomalla M, Neuhann TM, Auffarth GU. Intrastromal femtosecond laser presbyopia correction: 1-year results of a multicenter study. J Refract Surg 2012; 28 (3): 182-8.
Fitting A, Menassa N, Auffarth GU, Holzer MP. Effect of intrastromal correction of presbyopia with femtosecond laser (INTRACOR) on mesopic contrast sensitivity. Ophthalmologe 2012; 109 (10): 1001-7.
O'Keefe M, O'Keeffe N. Corneal Surgical Approach in the Treatment of Presbyopia. J Clin Exp Ophthalmol 2016; 7: 512.
Allo JL, Amparo F, Ortiz D, Moreno L. Corneal multifocality with excimer laser for presbyopia correction. Curr Opin Ophthalmol. 2009; 20 (4): 264-71.
Charman WN. Ablation design in relation to spatial frequency, depth-of-focus, and age. J Refract Surg 2004, 20 (5): S542-S549.
Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for Presbyopia Correction in Emmetropic Patients Using Aspheric Ablation Profile and a Micro-monovision Protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg 2012; 28 (8): 531-41.
Pinelli R, Ortiz D, Simonetto A, Bacchi C, Room E, Alió JL. Correction of Presbyopia in Hyperopia with a center-distance, paracentral-near technique using the Technolas 217z Platform. J Refract Surg 2008; 24 (5): 494-500.
Epstein RL, Gurgos MA. Presbyopia treatment by monocular peripheral presbyLASIK. J Refract Surg. 2009; 25 (6): 516-23.
Uy E, Go R. Pseudoaccommodative cornea treatment using the NIDEK EC-5000 CXIII excimer laser in myopic and hyperopic presbyopes. J Refract Surg 2009 Jan; 25 (1 Suppl): S148-55.
The Danasoury AM, Gamaly TO, Hantera Multizone LASIK with peripheral zone for correction of presbyopia in myopic and hyperopic eyes: 1-year results. J Refract Surg 2009 Mar; 25 (3): 296-305. Allo
JL, Chaubard JJ, Calaliz A, Room E, Patel S. Correction of presbyopia by multifocal central technician LASIK (presbyLASIK). J Refract Surg. 2006 May; 22 (5): 453-60.
Waring GO 4th, Klyce SD. Corneal inlays for the treatment of presbyopia. Int Ophthalmol Clin.2011; 51 (2): 51-62.
Seyeddain O, Hohensinn M, Riha W, Nix G, Rückl T, Grabner G, Dexl AK. Small-aperture corneal inlay for the correction of presbyopia: 3-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2012; 38 (1): 35-45.

Report abuse