3.1.1. Tratamientos ablativos de la córnea para presbicia
3.1.1. Tratamientos ablativos de la córnea para presbicia
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Federico Alonso Aliste (1), Jonathan Amián Cordero (1) and José María Sánchez González (1,2)
Federico Alonso Aliste (1), Jonathan Amián Cordero (1) and José María Sánchez González (1,2)
1. Tecnoláser Clinic Vision, Sevilla, Spain
2. Universidad de Sevilla, Spain
LA PRESBICIA
LA PRESBICIA
La presbicia es la disminución fisiológica de la acomodación resultante de la pérdida natural de la elasticidad del cristalino y del tono del músculo ciliar. También puede definirse como el alejamiento progresivo del punto próximo de enfoque en visión cercana.
Clasificación de la presbicia
Clasificación de la presbicia
La presbicia puede ser clasificada en quatro tipos: incipiente, presbicia funcional, presbicia absoluta, presbicia prematura.
Etiología
Etiología
La presbicia es producto del envejecimiento fisiológico del sistema visual. Clásicamente se han propuesto dos mecanismos diferenciados para la aparición de la presbicia.
Por un lado, la pérdida de potencia de contracción del musculo ciliar y por otro la disminución de la elasticidad del cristalino1.
Actualmente, se acepta que la principal causa de la presbicia es la pérdida de la elasticidad del cristalino mientras que el musculo ciliar desempeña un papel secundario. El cristalino crece a lo largo de toda la vida por la migración y proliferación de células epiteliales hace su núcleo.
Estas células se diferencian para formar las fibras elongadas que forman el cristalino, de manera que capas de nuevas células se sitúan sobre fibras más antiguas que forman el núcleo y con el paso del tiempo se va comprimiendo y endureciendo por la constante adicción de células nuevas (Figura 1).
Figura 1. Imágenes tomadas de lámpara de hendidura Scheimpflug de cristalinos de sujetos humanos envejecidos (de izquierda a derecha) 19, 33, 45 y 69 años.
Fila superior (no acomodación).
Fila inferior (completamente acomodado). Strenk (2005)
La presbicia puede corregirse mediante técnicas de cirugía refractiva existiendo diferentes procedimientos quirúrgicos, tanto a nivel corneal con el uso de diferentes láseres (excímero, femtosegundo, holmium, entre outros) como intraocular3.
CIRUGIA DE PRESBICIA EN CÓRNEA
CIRUGIA DE PRESBICIA EN CÓRNEA
Existen múltiples estudios publicados que avalan con sus resultados la utilidad de la cirugía corneal para la presbicia, en pacientes sin afectación del cristalino.
En nuestra experiencia es necesario conocer los fundamentos ópticos y los cambios que en los mismos van a suceder tras el tratamiento, para conseguir unos buenos resultados
Entendemos que, aunque el paciente présbita precisa de aceptables agudezas visuales al cerca, tenemos que realizar una cirugía que no penalice ni la visión lejana ni la intermedia en calidad y cantidad.
Ante los múltiples elementos que de manera individual son necesarios conocer y controlar en esta cirugía, no es más cierto que necesitamos interiorizar ese conocimiento para dominar el arte de la cirugia corneal de la presbicia.
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA ENTENDER LA CIRUGÍA CORNEAL DE LA PRESBICIA
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA ENTENDER LA CIRUGÍA CORNEAL DE LA PRESBICIA
1. ABERRACIÓN ESFÉRICA, DEFOCUS, CENTRO DE FOCO Y PROFUNDIDAD DE FOCO
1. ABERRACIÓN ESFÉRICA, DEFOCUS, CENTRO DE FOCO Y PROFUNDIDAD DE FOCO
La simulación con óptica adaptativa nos ha permitido interrelacionar todos estos parámetros.4
Al estudiar una a una el efecto de las aberraciones ópticas en pupilas de 6 mm bajo ciclopléjia, comprobamos el mayor impacto en la profundidad de campo de la aberración esférica respecto al trefoil.
Para cambios de 0,3 micras de coma o trefoil los cambios fueron no muy llamativos, mientras que cambiar la aberración esférica 0.6 micras, hacia valores positivos o negativos, se producee un importante incremento de la profundidad de campo (2 dioptrías) y de centro de foco. Pero, no obstante, para cambios superiores 0.9 micras la profundidad de foco en vez de seguir aumentando se estabiliza e incluso decrece suavemente (especialmente ocurre cuando la aberración es de signo negativo).
El aumento de profundidad de campo lleva un “peaje “y es la disminución de la calidad y cantidad de agudeza visual a partir de una determinada cantidad de cambio aberrométrico.
2. LA PROFUNDIDAD DE CAMPO (DOF), LA CALIDAD VISUAL Y LAS ABERRACIONES ESFÉRICAS
2. LA PROFUNDIDAD DE CAMPO (DOF), LA CALIDAD VISUAL Y LAS ABERRACIONES ESFÉRICAS
2.1 CONCEPTOS PREVIOS:
La PSF (función de punto extendida) es la distribución de luminancia en la imagen de una fuente puntual de luz). Las comparaciones son mucho más fáciles si a la PSF le aplicamos un simple número que especifique la calidad de visión en una escala simple, para ello utilizamos el Ratio de Strehl.
El Ratio de Strehl (SR) es una medida del efecto de las aberraciones en la reducción del valor de la PSF.
Su valor medio es de 0.212 ± 0.043 en pupila de 6 mm y es un buen parámetro para evaluar la calidad óptica de la formación de imágenes. Su valor está entre 0 y 1 (a mayor cantidad de aberraciones menor valor de SR) y peor calidad óptica de la imagen formada en retina.
2.2 UMBRAL DE MEJOR CALIDAD VISUAL DE IMAGEN
Fan Yi 5 elige el Ratio de Strehl basado en la función de transferencia óptica (VSOTF) para estimar la calidad de la imagen retiniana y su correlación con la agudeza visual medida en log MAR, indicando la importancia de mantener un nivel aceptable de calidad visual después de cualquier aumento de profundidad de campo (DOF)
Se define el valor DOF ABSOLUTO el rango de desenfoque en el cual la agudeza visual del sujeto es 0.2 log MAR (0.66 A. V) según Collins, Franklin y Davis6 (2002), aunque autores como Plakitsi y Charman7 (1995) lo consideran en 0.3 log MAR (0.5 AV).
El algoritmo de enfoque directo, el niel de AV de 0.2 log MAR, corresponde a un Ratio de Strehl basado en VSOTF de 0.12 aproximadamente.
Es decir, el ideal en estos casos es conseguir la mayor profundidad de foco posible manteniendo una aceptable agudeza visual al lejos, determinada por 0,2 log MAR o su equivalente 0.66 de A.V.
3. FACTORES PREOPERATORIOS ASOCIADOS A LAS ABERRACIONES DE ALTO ORDEN. ASPECTOS GENERALES
3. FACTORES PREOPERATORIOS ASOCIADOS A LAS ABERRACIONES DE ALTO ORDEN. ASPECTOS GENERALES
Debemos entender que las aberraciones de alto orden (HOAs) son intrínsecas al sistema óptico, que aparecen en todas las personas y que cambian influenciadas por diferentes factores (8). Edad: aparecen cambios de significación estadística en mayores de 40 años respecto a las HOAs : comas, aberración esférica.
En los pacientes jóvenes predomina la aberración corneal frente a la total y el cristalino intenta compensar esa diferencia. Esto no ocurre en pacientes de más edad donde hay una pérdida de equilibrio entre las aberraciones corneales y del cristalino, (como explicaremos más adelante). Además, la forma de la córnea cambia con la edad, tendiendo el astigmatismo a ir de la regla a en contra de la regla.
La transparencia de medios oculares también cambia (por ejemplo, la opacidad de la lente, la degeneración vítrea…) contribuyendo a cambios en las aberraciones ópticas.
Sexo: significación estadística del defocus en mujeres.
K-Steepest: Sabemos que el valor medio más pronunciado de K muestra la mayor correlación con aumento de HOAs total de todos los factores estudiados (P < 0.001).
Diámetro pupilar: También existen diferencias significativas (P < 0.001) en diferentes aberraciones (RMS total, HOAs total, defocus, coma total) al comparar diferentes tamaños de pupila. Oshika et el9 (1999) muestra aumento de HOAs total y aberraciones tipo coma en dilatación pupilar de 3 a 7 mm.
Campbell & Gubisc (1999)10 mostraron que la calidad de imagen es relativamente buena en pupilas de tamaño medio y se deteriora con el aumento del diámetro, (como explicaremos más adelante).
Defocus: Simonet et al11 (1999) y Marcos et al (2000)12, informan de aumento de las aberraciones con el aumento de la miopía.
Astigmatismo: Wu13 concluye que el astigmatismo residual o inducido limita la agudeza visual y provoca halos nocturnos. El astigmatismo irregular causa pérdidas de BCVA, diplopía monocular e imágenes fantasma.
Trefoil: Las ratios límites entre borrosidad “ invalidante” y “tolerable” es mayor en los trefoil (ratio 3.5) que en los defocus (ratio 2.5) y astigmatismo (ratio2.2 )14,15
Película lagrimal: Tutt et al (2000)16, Koch et al (2002)17 las irregularidades de la superficie anterior de la córnea por alteración de la estabilidad lagrimal conducen a aberraciones ópticas significativas
Otros factores: Blanco -Blanco, ACD, IOP, todos ellos de menor significación estadística.
4. MONOVISION Y MONOVISION MODIFICADA EFECTOS DE DIFERENTES COMBINACIONES de Z04 Y Z06 en el DOF Y AGUDEZA VISUAL
4. MONOVISION Y MONOVISION MODIFICADA EFECTOS DE DIFERENTES COMBINACIONES de Z04 Y Z06 en el DOF Y AGUDEZA VISUAL
El 80 % de los pacientes toleran la monovisión tradicional tras cirugía, pero con alteraciones en la estereopsis y afectación de la visión intermedia cuando hay adiciones altas para en cerca. Con la monovisión modificada se intenta la “ sumación binocular “ para mejorar la calidad de visión y la profundidad de campo, utilizando junto a una pequeña anisometropía diversas combinaciones18 de Z04 y Z06, bien en los dos ojos o sólo en el no dominante.
En un estudio publicado por Fan Yi5 en ojos reales observamos, que la mejor combinación de aberraciones es la de Z04 y Z06, pero de signo contrario, siendo su efecto en cuanto a aumento de profundidad de campo superior a la medida por separado de Z04 y Z06 o cuando se suman con el mismo signo.
En cuanto al efecto sobre la disminución de agudeza visual la introducción de Z04 hasta 0.6 micras, ya sea positiva o negativa, redujo la agudeza visual media a 0.30 log MAR por cada micra.
El efecto de Z06, positivo o negativo, de hasta 0.25 micras redujo la agudeza visual media 0.83 logMAR por micra, pero la combinación de Z04 y Z06 con signos contrarios indujo una disminución media de agudeza visual de 0.4 log MAR por micra.
También se ha observado que Z04 y la Z06 por separado son capaces de aumentar la profundidad de campo de media 0.27 D y 0.24 D respectivamente para una pérdida de agudeza de visión de 0.1 log MAR, mientras que su combinación con signos opuestos lo hace en 0.4 D para la misma perdida de agudeza visual de 0.1 log MAR.
En cuanto a las combinaciones de aberraciones esféricas y el centro de enfoque, la introducción de Z04 induce un cambio promedio de 2.9 D de centro de foco por micra. La de Z06 un desplazamiento promedio de 3.5 D por micra y la combinación con signos opuestos de Z04 y Z06 consigue 3.9 D por micra.
La combinación: +Z04-Z06/ -Z04+Z06 y la combinación contribuyen a cambios en las aberraciones ópticas.
-Z04+Z06/+Z04-Z 19 se consideran las más efectiva y con mayor grado de satisfacción para el paciente, especialmente en visión intermedia.
Según la cantidad de las mismas los resultados sobre la calidad de visión y profundidad de campo son diferentes (Figura 2).
Figura 2. Cambios en agudeza visual,Trough- focus binocular (con Cs 10cyd/ deg y con factor de sumación), en función de aberraciones esféricas en Monovisión Tradicional (TMM) o Monovisión modificada (MMV). Optica adaptativa aplicada a cirugia de presbicia18.
Cuando decidimos dejar una anisometropía considerable en el ojo no dominante o existen grandes diferencias de aberraciones esféricas entre los dos ojos, podemos poner en conflicto el efecto de ¨sumación binocular “ y cambiarlo a “ inhibición o supresión “.
En la “ sumación “el resultado de la visión binocular es superior a la mejor en monocular. En la “ inhibición “ la visión mejor monocular es superior a la binocular.
En estos casos de grandes diferencias entre ambos ojos, se puede afectar también la estereopsis. Pruebas previas con lentes de contacto ayudan a predecir el límite de tolerancia y el resultado final.
Tabla 1. ÓPTICA ADAPTATIVA APLICADA A LA CIRUGÍA DE PRESBICIA I.
1). Sumación binocular aumenta 19% en lejos, pero no cerca ni intermedia. (2). Con 0,00 D de anisometropía la sumación binocular a 6 cyd/deg es del 40 % (Pardham) y 41 % (Campbell). (3). En MVM la afectación de la sensibilidad al contraste 10 cyd / deg es 2,3 menor que en MVT. (4). En anisometropía > 1,50 D inhibición o ausencia de sumación binocular Pardham (1990) Losdim (1982) Zhalazuyak (2013).
Table 2. ADAPTIVE OPTICS APPLIED TO THE PRESBYOPIA SURGERY II.
(1). Vandermeer 2015. [+ Z 4.0 -Z 6.0 / - Z 4.0 + Z 6.0] o también [- Z 4.0 + Z 6.0 / + Z 4.0 - Z 6.0] (más efecto en DOF y mejor AV especialmente intermedia, mayor satisfacción del paciente (teóricamente como uso más recomendado). (2) Vandermeer 2015 La mejor opción NO está absolutamente clara, pero al menos debe tener Z 4.0 y Z 6.0 de signo contrario en el ojo no dominante. Y el ojo dominante combinación también de Z 4.0 / Z 6.0 u optar por monovisión tradicional.
5. LÍMITES DE BORROSIDAD
5. LÍMITES DE BORROSIDAD
Los cambios de aberraciones esféricas pueden producir límites de visión con borrosidad “invalidante” que no permite realizar actividades cotidianas derivadas del cambio de calidad visual provocados por su efecto sobre el aumento de profundidad de campo.
La cantidad difiere según diversos autores Fan Yi 2.59 +-0.52 D 2011) 5 ,Atchison 1.77 D (2005)20 , Benard et el 1.67 D, (2010). (21). En cuanto a la borrosidad “tolerable“ o falta de claridad en estudios de Yi et al, la cantidad disminuye a 0.79 D / +- 0.15 D (2010)22. Estos valores no son fijos y están condicionados por el efecto favorablemente positivo, de la adaptación neurosensorial en el tiempo.
6. ABERRACIONES ÓPTICAS Y CRISTALINO
6. ABERRACIONES ÓPTICAS Y CRISTALINO
Los cambios del cristalino según avanza la edad, conllevan cambios en la relación entre las aberraciones de la cara anterior de la córnea y las aberraciones ópticas totales.
Los comas horizontales de la cara anterior y los totales son similares en pacientes jóvenes y prácticamente se mantiene esta relación en edades medias. La magnitud de la aberración esférica es mayor en la cornea anterior respecto a la total del ojo en pacientes jóvenes, sin embargo, con la edad la aberración esférica total del ojo aumenta significativamente, por cambios en la cara posterior de la córnea y especialmente a expensas del cristalino, llegando incluso a superar a la de la córnea anterior23 (Figura 3)
Figura 3. HOAs en jóvenes. No significación estadística entre coma corneal y total. Z3,1 (P>0.05). Si significación estadística entre aberración esférica Z4,0 (P<0.05), entre total y corneal, en jóvenes es significativamente mayor la corneal. HOAs en adultos. No significación estadística entre coma corneal y total Z3,1 (P>0.05). Tampoco hay significación estadística entre aberración esférica Z4,0 (P>0.05) corneal respecto al total. lo que indica que el cambio de aberración esférica en adultos es debido a cambios internos del ojo y no corneales. Fen-Ju- Zhang (2011)
Los cambios de predominancia de coma horizontal a coma vertical con las edades es una de las causas que explica la transformación de astigmatismos con la regla a contra la regla K Rocha encuentra que en las fases iniciales de alteraciones nucleares del cristalino hay un aumento estadísticamente significativo de la aberración esférica hacia valores positivos.24 mientras que cuando son afectaciones corticales se afecta predominantemente el coma.
Esto es de interés en el tiempo, después del tratamiento de presbicia en córneas, pues el cristalino al empezar a opacificarse en su núcleo va a ir compensando las aberraciones esférica negativa producidas en los tratamientos hipermetrópicos, o aumentándolas si el paciente era miope, con el consiguiente efecto sobre la profundidad de campo y sus consecuencias visuales.
En conclusión, con la edad, las aberraciones esféricas tienden a ser más positivas por cambios del cristalino. La cirugía láser en alta miopía provoca un incremento de la aberración esférica hacia el positivo, que se puede ver aumentado si empieza a afectarse el núcleo del cristalino.
Los operados de hipermetropía tienen un aumento de aberración esférica hacia el negativo, que con el tiempo puede ser parcialmente compensada por la afectación nuclear del cristalino.
Sin embargo, en miopías bajas, el tratamiento láser produce un más discreto aumento de aberración esférica hacia el positivo que en casos de inicio de esclerosis nuclear produce un efecto sumatorio de aberración esférica negativa que provoca una mejora en la visión al cerca por incremento de la profundidad de campo. y mayor duración del efecto del tratamiento, siempre que la afectación nuclear sea leve y no avance con rapidez.
Lo ideal es conseguir la aberración esférica optima con la máxima calidad visual binocular y prever los cambios aberrométricos del futuro próximo combinando los efectos de cambio de aberración esférica, tanto hacia el positivo como al negativo.
7. ABERRACIONES OPTICAS, FACTOR Q, PUPILA Y ACOMODACION
7. ABERRACIONES OPTICAS, FACTOR Q, PUPILA Y ACOMODACION
La acomodación y la dinámica pupilar conllevan un cambio de aberración esférica y por lo tanto un efecto refractivo. Por lo cual son elementos CLAVE en la cirugía corneal de la presbicia.
Los cambios totales de defocus producidos en la acomodación son consecuencia principalmente del incremento de la curvatura anterior del cristalino (responsable del 82 %), y también de la cara posterior (33%).
Mientras que también influyen los cambios de Z04 en la cara anterior que producen un -19 % (en sentido contrario) y de Z06 un 4 %. Los cambios de Z04 y Z06 producidos por la cara
posterior del cristalino no son significativos25 (Figura 4).
Figura 4. Con el estímulo de acomodación, los cambios en la cara anterior de Z04 producen un (-19 %) del defocus total, mientras los de Z06 producen un (4 %), en sentido contrario. Los cambios de Z04 y Z06 producidos por la cara posterior del cristalino no son significativos (25).
Como efecto final, al acomodar se produce un incremento hacia el negativo de la aberración esférica, mientras el resto de aberraciones apenas cambia H. Cheng 26.
Los cambios de tilt del cristalino durante la acomodación determinan de forma más individualizada y sin patrón fijo cambios en los comas y astigmatismo.
También algunos autores han observados cambios sutiles en la forma de la córnea con muy pequeños cambios hacia el positivo de las aberraciones corneales He27.
Por la tanto la capacidad de acomodar de un paciente post cirugía de presbicia, va a determinar su pronóstico en función del efecto derivado del cambio aberrométrico y del defocus que pueda producir.
El mantener una mejor acomodación con ejercicios específicos es de interés para conseguir unos buenos resultados en el tiempo. A Amigó 28 y López-Gil 25 estudian los cambios refractivos y su relación con la aberración esférica (A.E.) en función de la pupila. A. Amigo 28 encuentra que al disminuir el tamaño de 6 a 2.5 mm, una media de cambio de 0.6 D / micra A.E., independientemente de los posibles cambios en la profundidad de campo (Figura 5).
Figura 5. Cambio de refracción en función del cambio de aberración esférica (A.E) Al disminuir el tamaño de la pupila de 6 a 2.5 mm, se observa una media de cambio de 0.6 D / micra A.E (Si el cambio es hacia el positivo produce un efecto hipermetrópico y si es hacia el negativo un efecto miópico) Amigo (2017)
Los présbitas al converger los ojos en la mirada al cerca , la miosis provocada produce un cambio refractivo hacia la miopía cuando la aberración esférica es negativa y hacia la hipermetropía cuando es positiva.
Los pacientes présbitas intervenidos de miopía tienen reducción de su acomodación y altas aberraciones esféricas positivas que producen secundariamente un efecto de hipermetropización, por lo cual necesita hacer un esfuerzo acomodativo mayor para compensar los cambios refractivos provocados por la miosis. Al contrario, los présbitas hipermétropes, con aberraciones esféricas negativas se ven beneficiados de la miopización que provoca la miosis.
Estos cambios a menudo se llaman “pseudoacomodación” pero Amigo 29 aconseja el término “disacomodación” y se produce sólo cuando hay un cambio significativo del diámetro pupilar.
En sentido contrario al dilatarse la pupila, en situaciones de baja luminosidad, en el paciente miope el aumento hacia valores positivos de las aberraciones esféricas produciría una miopización y aparición frecuente de la miopía nocturna.
Por lo tanto, hay que controlar el defocus producido por la cantidad de aberraciones esféricas inducidas por el láser en tratamientos de presbicia para disminuir los síntomas de disfotopsias y falta de calidad visual nocturna, especialmente en miopes28.
Si nos fijamos en la aberración esférica previa a la cirugía, un paciente con AE positiva si es hipermétrope, tras la cirugía de presbicia la AE tiene a negativizarse se verá beneficiado en la convergencia en miosis y disminuir los síntomas de presbicia.
Si es miope con AE previa negativa , se puede positivizar tras el tratamiento con menos efecto de la acomodación inducida en miosis y peor resultado.
Cuando hacemos cirugía de presbicia en córnea basándonos en el factor Q, no existe un límite de referencia al estar influenciado por la aberración esférica final que va a determinar un secundario efecto refractivo, y este va a depender muy significativamente del balance de la dinámica pupilar, por lo tanto, es un valor individualizado en cada cirugía29 (Figura 6).
Figura 6. Cambios refractivos, según el valor de factor Q provocado por distintos grados de dinámica pupilar hacia la miosis. Amigo (2012) A:Balance pupilar de 6 mm a 5, 4, 3 y 2 mm / B: de 5 mm de pupila a 4, 3 y 2 mm / C: de 4 mm de pupila a 3 y 2 mm / D: de 3 mm de pupila a 2 mm.
Hay que tener cuidado, porque si sumamos el efecto refractivo del TOTAL de (AE) aberración esférica negativa (o del factor Q), provocado por : (1) el tratamiento en un hipermétrope présbita, (2) el efecto refractivo de la “disacomodación”de la convergencia en miosis , (3) el cambio hacia el negativo de la AE por la acomodación residual del cristalino y (4) el grado de defocus miópico en el ojo no dominante, podemos tener un nefasto resultado de calidad visual, por exceso de aberraciones y además con su efecto refractivo correspondiente.
En estos casos se recomiendo hacer un balance total de todos los “actores implicados” y a veces obviar el defocus miópico, que no es necesario.
8. ABERRACIONES ÓPTICAS INDUCIDAS POR EL PROPIO TRATAMIENTO
8. ABERRACIONES ÓPTICAS INDUCIDAS POR EL PROPIO TRATAMIENTO
Al tratar una miopía, la aberración esférica aumenta hacia el positivo, y esto tiene un efecto de miopización leve que debe compensar el nomograma del láser. En Hipermetropía el efecto es justamente al contrario al provocar aumento hacia valores negativos de la aberración esférica. A. Amigó (28) describe un cambio de 1.6D/micra, Bernard (30) de 2.09D/ micra y Rocha (31) 2.6D/micra.
Figura 7. Al tratar una ametropía, la aberración esférica cambia y esto tiene un efecto refractivo leve que debe compensar el nomograma del láser. Amigo (2017)
9. LA IMPORTANCIA DEL CENTRADO CORRECTO DEL TRATAMIENTO REFRACTIVO
9. LA IMPORTANCIA DEL CENTRADO CORRECTO DEL TRATAMIENTO REFRACTIVO
El centrado del tratamiento en presbicia es vital, pues estar estos procesos guiados por aberrómetro, son muy poco tolerantes a descentramientos, que provocarían una menor eficacia y fenómenos disfotópsicos derivados de incremento de aberraciones ópticas, principalmente comáticas. Okamoto32 Propone centrar en coaxially sighted corneal light réflex en lugar de line of sight centration (centro pupilar). Indicando un mejor índice de seguridad especialmente cuando la diferencia entre ambos puntos es superior a 0.25 mm y mejor índice de eficacia también, especialmente si la distancia entre ambos es superior a 0.15 mm.
Por otro lado, J Chang 33, propone centrar el tratamiento en un 80 % de la distancia entre el coaxially sighted corneal light réflex y el line of sight centration (centro pupilar), encontrado menos astigmatismos e hipocorrecciones.
Esto es de gran interés especialmente en ángulos kappa grandes, como presentan muchos hipermétropes. Los autores deste capítulo.
10. IMPORTANCIA DE LA BINOCULARIDAD Y ESTEREOPSIS
10. IMPORTANCIA DE LA BINOCULARIDAD Y ESTEREOPSIS
Una correcta estereopsis y una agudeza visual binocular lejos y cerca son claves para el éxito de la cirugía refractiva corneal de la presbicia.
Un elemento básico está en que las diferencias de las aberraciones de alto orden entre ambos ojos no sean tan grandes como para dificultar o impedir el efecto de sumación binocular a la sensibilidad al contraste o impidan una correcta estereopsis medida en máxima disparidad (minuto de arco) José R. Jiménez (34) (Figura 8).
Figura 8. Efecto de la diferencia de aberraciones de alto orden entre ambos ojos, sobre la sumación binocular y la estereopsis34.
11. EL REMOLDEAMIENTO EPITELIAL
11. EL REMOLDEAMIENTO EPITELIAL
El efecto del epitelio como remoldeador de la superficie alterada intentando mejorar el gradiente de curvatura fue puesto de manifiesto por Reinstein 35 y Vinciguerra36 junto a otros autores. Este remoldeamiento puede tener efectos secundarios beneficiosos, como efecto “de lente “que ayude al enfoque al cerca, o a mejorar aberraciones comáticas o astigmatismos irregulares de pequeño tamaño debidos al tratamiento. El remoldeado epitelial también es una de las causas de regresiones refractivas.
LA ELECCIÓN DEL PACIENTE Y EL NOMOGRAMA, CLAVE DEL ÉXITO
LA ELECCIÓN DEL PACIENTE Y EL NOMOGRAMA, CLAVE DEL ÉXITO
En el no dominante, implementación de aberraciones esféricas ( Z04,Z06) junto a defocus residual, que debe ser variable y dependiente de los diversos factores que previamente hemos expuesto: edad, queratometría previa y final, densitometría del cristalino , tipo y cantidad de ametropía, estereopsis del paciente, dinámica pupilar, aberraciones esféricas Z04 y Z06 iniciales y pronóstico de cambio tras tratamiento, expectativas y necesidades del paciente, entre outros, que nos permitirán realizar un tratamiento individualizado, gracias a la implementación de los nuevos nomogramas y software de las plataformas de láseres , como los tratamientos guiados y optimizados. Como orientación lo indicado en estudios de óptica adaptativa (Tabla 1).
En nuestra experiencia consideramos para el ojo dominante, un tratamiento wavefront- guiado-optimizado, con o sin implementación de aberraciones esféricas (Z04,Z06)., en función de las características individuales del paciente como se ha comentado. Como orientación lo indicado en estudios de óptica adaptativa (Tabla 1).
Es importante desde nuestra experiencia resaltar la importancia de la superficie ocular, previa a la cirugía, descartando a pacientes con ojo seco y especialmente con alteraciones sintomáticas de las Glándulas de Meibomio.
También destacamos la utilidad de ejercicios para mejorar la estereopsis la acomodación (cartas de Hart), cordones de Brock, tras la cirugía para optimizar resultados.
PLATAFORMAS DE CIRUGÍA DE PRESBICIA CORNEAL
PLATAFORMAS DE CIRUGÍA DE PRESBICIA CORNEAL
SUPRACOR
SUPRACOR
El algoritmo de corrección ha sido desarrollado por Technolas Perfect Vision GmbH y está disponible para las plataformas Technolas 217P y Technolas Teneo 317.
El fundamento de la técnica se basa en la creación de una córnea varifocal con dos zonas bien diferenciadas: una zona central hiperprolata de 3 milímetros de diámetro y 12 micras de elevación, responsable de la visión cercana y una zona periférica de perfil asférico que se extiende hasta los 6 milímetros, responsable de la visión lejana. Entre ambas existe una zona de transición muy suave para la visión intermedia.
El algoritmo de ablación de la técnica Supracor ha sido optimizado para minimizar la inducción de aberraciones dentro del área pupilar36 (Figura 9).
Figura 9. Fundamentos del tratamiento para presbicia SUPRACOR
Su mecanismo de acción es pupilo dependiente y se basa en el principio de la pseudoacomodación. En visión cercana la pupila se contrae y la imagen se enfoca en la retina gracias a la aberración esférica negativa proporcionada por la zona central. Por el contrario, en visión lejana la pupila se dilata un poco permitiendo un 300% más de luz por la zona periférica lo que asegura una visión de calidad.
Dependiendo de la adición al cerca proporcionada por la zona central disponemos de dos opciones de tratamiento: SUPRACOR Mild (+1 D de adición) y SUPRACOR Regular (+2 D de adición). Para conseguir mejores resultados cercanos se suele asociar el tratamiento a un pequeño grado de defocus en el ojo no dominante (entre 0 y -0.50) obteniéndose mediante esta micromonovisión adiciones de hasta +2.5. Los resultados más relevantes publicados para la técnica Supracor aparecen enumerados en la Tabla 3.
Tabla 3. Resultados de Supracor en diferentes series a los 6 meses.
N: número de ojos de la serie; UDBVA: visión lejana binocular no corregida; UNBVA: visión cercana binocular no corregida; Seguridad: Perdida igual o mayor de 2 líneas
Es importante destacar que son referidos a pacientes hipermétropes tratados con Supracor regular. La técnica Supracor ha demostrado obtener buenos resultados en visión cercana. La mayoría de los estudios publicados refieren agudezas visuales cercanas iguales o mayores a 20/25 ( J2) en más del 90% de los casos37, 38, 39, 40. Los resultados en visión lejana son modestos cuando se planifican ambos ojos con un defocus final miópico 37, 38. Han experimentado una notable mejoría con la introducción de nomogramas asimétricos con micromonovisión en el ojo no dominante (39, 40, 42).
En términos de seguridad se han reportado en las distintas series publicadas pérdidas de dos o más líneas de visión lejana corregida entre el 4 y el 10 % de los tratamientos 37, 38, 39, 40.
Como causa de las mismas se han postulado diversos factores, entre ellos la disminución de sensibilidad al contraste, la mayor incidencia de ojo seco, dificultad en la neuroadaptación a la multifinalidad corneal, excesiva miosis pupilar en condiciones fotópicas e incremento de aberraciones ópticas tras el procedimiento por un impreciso centrado del tratamiento en el eje visual. La tasa de retratamientos es muy variable en las distintas series publicadas (entre el 5.7 % y el 22%)37, 39, 40.
N: número de ojos de la serie; UDBVA: visión lejana binocular no corregida; UNBVA: visión cercana binocular no corregida; Seguridad: Perdida igual o mayor de 2 líneas
PresbyMAX
PresbyMAX
Su algoritmo de corrección de la presbicia ha sido desarrollado por Schwind Eye-Tech-Solutions GmbH y está disponible para las diferentes plataformas Amaris.
Su mecanismo de acción se basa en la creación de una superficie corneal biasférica multifocal en la que la zona central corrige la visión cercana y la región periférica la visión lejana.
El perfil de ablación se encuentra altamente optimizado y contempla la adición de una cantidad precalculada de aberraciones de alto orden, así como un defocus miópico residual definido para mejorar la capacidad de lectura.
Existen tres perfiles disponibles para el procedimiento PresbyMAX Figura 10:
- PresbyMAX Simétrico. Trata ambos ojos de igual manera ajustando un defocus de -0,4 D de miopía con 1,5 D de multifocalidad corneal para ambos ojos. Su profundidad de foco abarca desde 2,5 m a 52 cm.
- PresbyMAX µ-monovisión. Este tratamiento aplica una ablación diferente a cada ojo, enfocando el ojo dominante hacia la visión lejana (defocus -0.12 D) y el ojo no dominante hacia visión cercana (defocus -0.88 D). En ambos ojos el grado de multifocalidad es el mismo 1.5 D.
- PresbyMAX híbrido. Este perfil introducido en el año 2013 combina la micromonovisión en el ojo no dominante (defocus de -0.88 D) con una multifocalidad diferente para cada ojo. En el ojo dominante la multifocalidad será reducida (0.8 D) y en el ojo no dominante será completa (1.5 D). De este modo el ojo para visión lejana abarca desde más de 6 m a 1,1 m y el ojo de visión cercana lo hace desde 1,3 m a 44 cm. Los resultados más relevantes publicados para la técnica PresbyMAX en miopes e hipermétropes présbitas aparecen enumerados en la Tabla 4.
Tabla 4. Resultados de PresbyMAX en diferentes series.
N (t): número de ojos de la serie (periodo de seguimiento); UDBVA: visión lejana binocular no corregida; UNBVA: visión cercana binocular no corregida; Seguridad: Perdida igual o mayor de 2 líneas.
En todas ellas se plantea PresbyMAX bilateral, con la única excepción de la serie de Chan42 en la cual tan solo se trata con PresbyMAX el ojo no dominante.
La mayoría de los estudios publicados refieren muy buenas agudezas visuales cercanas iguales o mayores a 20/25 ( J2) en más del 90% de los casos43,44,45,46.
Existe una marcada diferencia en los resultados de visión lejana entre los estudios previos y posteriores a la introducción de PresbyMAX hibrido. La reducción del grado de multifocalidad y de defocus miópico en el ojo dominante ha permitido que series como la de Luger46 de 2005 alcancen UDBVA mayores o iguales de 20/20 en el 93% de los casos.
En términos de seguridad se han reportado en las distintas series publicadas perdidas de dos o más líneas de visión lejana corregida entre el 3 y el 10 % de los tratamientos43, 44, 45, 47.
La serie publicada por Chan destaca por no presentar ningún caso de pérdida de dos o más líneas en visión lejana. Estos resultados se explicarían por la ausencia de multifocalidad en el ojo domínate responsable de la visión lejana42. Las tasas de retratamientos oscilan entre el 14% y el 19% en las diferentes series42, 45, 46.
Existe un algoritmo de ablación específico (PresbyMAX Reversal) para revertir completamente la multifocalidad de una cornea tratada con PresbyMAX47.
Figura 10. Fundamentos del tratamiento para presbicia PRESBYMAX
PRESBYOND
PRESBYOND
El algoritmo de corrección que está basado en un perfil de ablación no lineal asférico ha sido desarrollado por Carl Zeiss Meditec y está disponible para las plataformas Mel 80 y Mel 90. Presbyond se fundamenta en la creación de una leve monovisión (micromonovisión) asociada a un incremento de la profundidad de foco mediante una modificación de la aberración esférica dentro de unos límites que sean tolerables para mantener una adecuada visión nocturna y una buena sensibilidad al contraste.
Otro componente importante que diferencia a Presbyond está relacionado con el perfil de grosor epitelial, que se aprovecha del hecho de que el epitelio se remodela para compensar los cambios en la curvatura de la superficie estromal.
El objetivo inicial del tratamiento es convertir aberración esférica corneal positiva (más plano en el centro) en negativa (más pronunciado en el centro).
El nomograma está calculado para que el remodelado epitelial sea capaz de enmascarar completamente esta isla estromal central, de manera que la topografía en superficie frontal parezca normal. El resultado es un perfil de grosor epitelial superpuesto al estroma que parece y actúa de manera similar a un conjunto de lentes multifocales debido a la diferencia entre el índice de refracción entre el epitelio y el estroma (1,401 frente a 1,377).
También actúan dos fenómenos cerebrales muy importantes el aumento del contraste de la imagen retiniana ligeramente desenfocada (por la existencia de aberración esférica) y la neuroadaptación binocular con una supresión del desenfoque procedente del ojo no dominante en la visión lejana.
El ojo dominante se planifica para emetropía y el ojo no dominante para un defocus miópico de aproximadamente -1,5 D. Los rangos de profundidad de foco diferentes para cada ojo permiten crear una zona de visión intermedia combinada binocular (blended vision zone) (Figura 11).
Figura 11. Fundamentos del tratamiento para presbicia PRESBYOND
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