3.2.3.3. Utilización de la aberración esférica en la corrección de la presbicia
3.2.3.3. Utilización de la aberración esférica en la corrección de la presbicia
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Víctor Sergio Eguiza Rubi, José Luis Güell Villanueva, Óscar Gris Castejón, Daniel Elies Amat, Mercè Morral Palau, Míriam Barbany Rodríguez , Francisco Bandeira e Silva, Spyridoula Souki y Felicidad Manero Vidal
Víctor Sergio Eguiza Rubi, José Luis Güell Villanueva, Óscar Gris Castejón, Daniel Elies Amat, Mercè Morral Palau, Míriam Barbany Rodríguez , Francisco Bandeira e Silva, Spyridoula Souki y Felicidad Manero Vidal
IMO - Instituto Microcirugía Ocular de Barcelona, España
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La cirugía para la corrección de la presbicia, se está convirtiendo en una de las intervenciones más solicitadas por los pacientes hacia los oftalmólogos, ya que al estar asociada con la edad, es universal y progresiva a partir de los 40 años de edad con síntomas que limitan las actividades que requieren vista intermedia, cercana y , finalmente, lejana1. El principal problema al que nos enfrentamos con la presbicia, es su multifactoriedad , por el conjunto de sistemas que la ocasionan, o mas bien que dejan de funcionar y como resultado dan la presbicia2. La teoría de la acomodación de Helmholtz, es la más aceptada, y defiende que durante la acomodación, el músculo ciliar se contrae y provoca una disminución del diámetro del cristalino, provocando una relajación las fibras zonulares , haciendo la forma del cristalino mas esférica. Tanto el radio de curvatura de la superficie anterior como posterior del cristalino disminuyen, provocando un aumento de su potencia refractiva . Por el contrario en la ciclopejía farmacológica, el cristalino se aplana por la tensión de las fibras radiales zonulares, disminuyendo la potencia refractiva3.
A grandes rasgos podríamos decir que la presbicia es una disfunción progresiva de este sistema óptico funcional de acomodación, para poder enfocar objetos cercanos.
La presbicia va afectando la calidad de vida en la población mayor del todo el mundo, y como la edad media de vida de la población mundial va en aumento, se calcula una prevalencia de 2,1 mil millones de personas afectadas en todo el mundo hacia el 20202. El querer mantener un estilo de vida igual de activo, y sin querer llevar un método de corrección prostético externo, podría ser una de las razones por el aumento de tratamiento quirúrgico para el tratamiento de presbicia4.
La profundidad de foco ( pf) podriamos definirla de forma simple como el intervalo dioptrico a través del cual podemos tener una visión lo suficientemente precisa para definir los objetos. Este intervalo va a depender de varios factores externos como, el tipo de tarea que se va a realizar, la luz ambiente , el color del objetivo y el contraste. La pf puede ser medida a través de exámenes de sensibilidad al contraste y de agudeza visual5. Pero la pf también va a depender de parámetros ópticos , tal como el tamaño pupilar y de las aberraciones ópticas( en particular la aberración esférica) , sin olvidar que puede estar afectado por el complejo neuro-retiniano y factores psicofísicos6. (Figura 1) En la actualidad la utilización de la aberración esférica para tratar la presbicia ha sido un tema de interés y debate.(4) Ya que este concepto se puede aplicar en los distintos métodos para la corrección de la presbicia, pero en el caso de la corrección quirúrgica sigue siendo un reto importante. Para ello existen distintas estrategias quirúrgicas, extraoculares (corneales o esclerales) o intraoculares (eliminación y reemplazo del cristalino y quizás en el futuro lentes fáquicas)7.
CONCEPTO
CONCEPTO
La aberración esférica (AE) es una de las aberraciones más importantes del ojo humano, caracterizando a las lentes, donde los rayos de luz periféricos al impactar en estas, son llevados a un foco distinto que los rayos que impactan más cerca del centro8,9.
La AE va a afectar especialmente a la visión cuando se asocia a un diámetro pupilar grande. Consideremos que cuando la AE es positiva (AE+) los rayos periféricos se van a enfocar por delante de los rayos centrales, con la aberración esférica negativa(AE-) los rayos periféricos se van a enfocar por detrás de los rayos centrales9 (Figura 1).
La AE total en el ojo humano es una combinación de la aberración esférica positiva (AE+) de la córnea ( la cual es mas o menos constante a lo largo de la vida) y la aberración negativa (AE-) del cristalino. En los ojos jóvenes el valor numérico de ambos es muy similar y, por esta compensación, tienen una AE total baja. Con la edad , las propiedad ópticas del cristalino van cambiando dando como resultado una AE más positiva y por tanto una disminución del rendimiento óptico ( es decir una disminución de la nitidez pero un cierto aumento de la profundidad de foco)9.
Como comentamos antes la profundidad de foco (PF) del sistema óptico del ojo humano(pf )es el margen de error o la variación en la distancia de la imagen que puede tolerarse para ver el objetivo sin notar una falta de nitidez10,11; este intervalo dióptrico define la profundidad de “enfoque o campo” del ojo. Una consecuencia importante de las aberraciones ópticas fisiológicas es la existencia de una profundidad de foco significativa. En estudios anteriores, los investigadores obtuvieron datos controvertidos sobre la profundidad de foco con valores desde ± 0,02 D (Oshima) a +/- 1,25 (von Bahr)11. La profundidad de foco ya no se considera un tema de especulación teórica. Se ha convertido en un importante aplicación, por ejemplo, en la evaluación de la eficacia de las lentes intraoculares acomodativas11.
La PF en el ojo humano vivo no es rígida ni estable inclusive bajo condiciones de una apertura constante de la pupila. La película lagrimal precorneal, que está sujeta a cambios prácticamente cada segundo, influye en la cantidad y la estructura de las aberraciones y a su vez en la PF. En un interesante estudio, se detectaron algunas desviaciones en la función visual dentro de la PF, estas mínimas desviaciones pueden explicarse por al menos dos causas:
un carácter subjetivo de la función visual examinada por la falta de atención de los pacientes;
un estado cambiable de la película lagrimal11.
La ( PF) puede ser utilizada de manera óptima en un dispositivo correctivo, pero debemos considerar que ésta es afectada por los diversos cambios del sistema óptico, tal como lo es el tamaño pupilar10.
La pf va a ser inversa a la frecuencia espacial, es decir, los objetos de menor frecuencia espacial van a producir un contraste retiniano mas tolerable al desenfoque, y también la pf puede variar con la apertura numérica y aumento del objetivo, cuando mayor es el poder de aumento más profunda es su pf10.
Las aberraciones de alto orden monocromáticas como lo es la aberración esférica (ae) , van a producir un desenfoque en el sistema óptico, haciéndolo más tolerable a la aberración cromática,yalaumentarlapfseproduceunapseudoacomodación. Clínicamente ,esto se utiliza como un enfoque pasivo para compensar los síntomas de la presbicia.(Figura 2) Curiosamente en otros estudios también se ha demostrado que cuando tenemos una corrección completa de la aberración esférica , hay una mejoría en la visión espacial sin comprometer la tolerancia del desenfoque subjetivo. por lo que esto deja en debate cuanta ae residual es necesaria para el beneficio de la pf10.
Figura 2.
El desenfoque provocado por una aberración esférica positiva ocasiona mayor tolerancia al desenfoque y a las aberraciones cromáticas, y la aberración esférica negativa va a proporcionar mayor pf que una aberración esférica positiva de la misma magnitud, lo suficiente para mitigar los síntomas de la presbicia. Con este concepto se realizan diseños terapéuticos de compensación de la presbicia, que van desde dispositivos correctivos (gafas multifocales , lentes de contacto), actuando sobre la córnea como lo son las ablaciones con láser, o bien, quizas, de manera más invasiva con las lentes intraoculares6.
TÉCNICAS :
TÉCNICAS :
CÓRNEA
CÓRNEA
Tradicionalmente , los mismos principios que se utilizaban para la monovisión en lentes de contacto, se aplicaban en la cirugía refractiva corneal mediante las técnicas de láser en situ queratomieleusis (LASIK) o queratectomía fotorrefactiva (PRK). Sin embargo las limitaciones encontradas con el sistema de monovisión clásico en lentes de contacto se aplicaban también a la monovisión inducida por la cirugía refractiva incluyendo la pérdida de fusión y la estereopsis. Por lo que se han intentado varios perfiles multifocales de ablación corneal, obteniendo una leve mejoría pero poca eficacia. Las técnicas mas recientes de LASIK para corregir la presbicia se basan en la manipulación de la asfericidad corneal que provocan una aberración esférica objetivo, para así aumentar la profundidad de enfoque12-16.
Se provoca en los ojos no dominantes un desenfoque y una ae negativa en ambos ojos moldeando la córnea en forma prolata, así exagerando su forma ásferica para poder inducir una ae negativa. Con la esfericidad generada refuerza la monovisión y se reduce la miopía residual necesaria en el ojo no dominante, logrando una monovión mas tolerable17,18.
Debemos de tener en cuenta el factor del tamaño pupilar como observo Zheleznyak: en las pupilas de 4 mm la miopía asociada a una ae positiva ,era mejor para una visión intermedia, y en cambio una aberración esférica negativa era mejor para la visión cercana19. Por otro lado, Rocha observó que la profundidad de foco aumentaba independientemente del signo de la aberración esférica cuando las pupilas eran de 6mm20.
Reintein ha creado el perfil de la ablación corneal en un método denominado ¨laser blended visión que es optimizado para aumentar la profundidad del campo en cada ojo sin alterar la calidad de visión, la sensibilidad al contraste ni la visión nocturna. Con una manipulación de este tipo se puede aumentar hasta 1,5 dioptrias acomodativas de forma segura para cualquier error de refracción. Basándonos en esto y tratando así ambos ojos, el ojo no dominante se programa además para ser ligeramente miope y así la profundidad de foco del ojo dominante sería para lejos y visión intermedia y el no dominante para visión cercana e intermedia, en la visión intermedia, ambos ojos tendrían la misma agudeza . La micromonovisión depende de los procesos de mecanismo neuronal y supresión de la borrosidad.El Laser blended vision aumenta la profundidad de del campo proporcionada por la contracción pupilas durante la acomodación. En la actualidad se utilizan y/o nos beneficiamos de 5 mecanismos:
Aumento controlado en las aberraciones esféricas
La contracción pupilar durante la acomodación que proporciona mayor aumento en la profundidad del campo sobre la imagen retiniana
El procesado retiniano y cortical para aumentar el contraste de la imagen retiniana de forma monocular
Zona de visión combinada para proporcionar continuidad de la visión de lejos, distancia intermedia y de cerca, entre los 2 ojos
El procesado central cortical21,22.
LENTES INTRAOCULARES
LENTES INTRAOCULARES
Varios estudios han demostrado que después de la implantación de una LIO, las personas logran cierta profundidad de foco debido a la multifocalidad de la córnea, al diámetro pupilar, al astigmatismo córneal y al pequeño movimiento de la LIO dentro del saco. Al parecer la AE- como habíamos mencionado puede aumentar la tolerancia a la PF, y parece ser mayor aún con las lentes esféricas o esféricas neutras que con las asféricas23.
La profundidad de campo, así como la PF, no coinciden con la amplitud de acomodación. Langenbucher usó el termino
«alojamiento pseudofáquico” a un cambio dinámico en el estado refractivo causado por las interacciones entre el músculo ciliar y el complejo zonulo-capsular del saco de la LIO, dando lugar a cambios en refracción11.
El termino “ pseudoacomodación pseudofaquica” se utiliza para resaltar las propiedades ópticas estáticas del ojo pseudofáquico.
“Acomodación pseudofáquica” es una función de acomodación generada por el control activo del cerebro que altera el sistema óptico del ojo. Un uso clínico es producido por el diseño artificial (LIO acomodativa) unido a restos del sistema acomodativo natural del ojo.
Thornton24 argumenta razonablemente que el mecanismo acomodativo natural incluye el aumento de la esfericidad de la lente y su desplazamiento anterior11.
El objetivo final de la extracción de la catarata y del cristalino transparente es reemplazar cristalino por una lente intraocular que simula la función original del cristalino y proporciona a los pacientes una gama completa de visión funcional para todas las distancias. Aquí también se puede aplicar el mismo concepto de monovisón, provocando cierta miopización del ojo no dominante, o bien poner lentes multifocales que intentan remplazar la función del cristalino para poder enfocar en distintos focos.
En la actualidad, las LIO disponibles pueden agruparse en LIOs acomodativas (LIOA) o pseudoacomodativa (aunque el mecanismo de acción de algunas ‘lentes acomodativas’ puede ser pseudoaccomodativa naturalmente). Con LIOs multifocales (LIOM) pseudoacomodativas, el paciente tiene dos o tres focos de visión de distinta distancia, pero va a percibir principalmente sólo la imagen enfocada7.
LIO asférica
LIO asférica
Hasta hace poco las LIOs era de superficie esférica, provocando una aberración positiva, provocando una disminución significativa de la calidad de la visión a comparación con la vista natural donde la aberración positiva se compensa con el cristalino. Sin embargo en muchos caso mejoraba la profundidad de foco tras la intervención en esta paciente por la misma razón explicóada anteriormente. Es por eso que el uso actual de lente asférica para compensar esa aberración positiva corneal y así mejorar la calidad de la visión.
Se ha demostrado que conestas lente se reduce las aberraciones y con ello se logra una mejor sensibilidad de contraste y sin comprometer la profundidad de foco, ya que en la gente mayor va a depender principalmente del tamaño pupilas que de las aberraciones ópticas25. Al mismo tiempo y por razones similares, diversos estudios con simuladores visuales(Figura 3) han demostrado que manipulando la AE total final puede permitir de forma individual un claro aumento de la PF26-28.
Figure 3.
Existen muchos conceptos y diseños diferentes para LIOa, incluyendo geles moldeables, desplazamiento de fluidos y hápticos flexibles. Estas LIO están diseñadas para utilizar la contracción del músculo ciliar, la elasticidad del saco capsular y los cambios en la presión de la cavidad vítrea para inducir un cambio o movimiento en la forma de la LIO para así producir un cambio óptico en el ojo basado en el concepto de cambio óptico axial resultante de la acción del músculo ciliar. Una bisagra entre la óptica y el háptico permite que la lente se mueva hacia delante mientras el ojo se centra en objetos cercanos y hacia atrás cuando el ojo se enfoca en objetos lejanos, aumentando así el poder dióptrico del ojo pseudofáquico1,7,29. En realidad con este movimiento estaríamos teóricamente modificando el poder esférico de esa lente así como la AE de la misma, pudiendo mejorar ambos la AF. Desgraciadamente la experiencia clínica con esta lente no ha sido hasta el momento muy alentadora.
LIO ajustables a la luz
LIO ajustables a la luz
Esta lente permite crear aberraciones de alto orden. Ofreciendo la posibilidad de inducir cantidades controladas de AE para aumentar la PF en los pacientes, y así permitiendo mejorar la visión cercana. Estas lentes contienen moléculas de silicona fotosensibles que permiten un cambio de su forma posterior a su implantación conforme la necesidad del paciente a través de la irradiación de luz ultravioleta de manera no invasiva. La superficie posterior de cada lente se moldea con una capa absorbente de UV para impartir al paciente una protección de UV adicional para la retina durante el procedimiento de irradiación30,31.
Se utilizaron perfiles asféricos con cantidades de asfericidad para extender la PF. Además, las lentes ajustables por luz permiten personalizar los valores de aberración esférica dependiendo de las necesidades específicas de cada paciente. Podemos mejorar la visión cercana aumentando la cantidad AE-, aunque a costa de una disminución de la agudeza visual lejana. Estó es una una mejor solución en comparación con la monovisión estándar pura30,32. La mayor parte de estudios en este campo se realizaron utilizando simuladores de ópticos adaptativos como los presentados anteriormente.
LIO MULTIFOCALES
LIO MULTIFOCALES
El implante de lente intraocular (LIO) multifocal después de la cirugía de cataratas es una alternativa para mejorar el rendimiento de la visión de cerca y la calidad de vida de algunos pacientes. Actualmente, todas las lentes intraoculares trifocales disponibles tienen un diseño difractivo que no tiene relación alguna con la asfericidad. Sin embargo, el Mini Well Ready es una LIO asférica multifocal progresiva con una adición equivalente de 3.00 D. Su diseño óptico se basa en la introducción de una aberración esférica apropiada en el centro de la pupila y el control de la aberración de alto orden en la periferia de la pupila para aumentar la profundidad de foco y así generar una multifocalidad progresiva33. Los resultados son muy alentadores incluyendo el grupo de pacientes miopes.
CONCLUSIÓN
CONCLUSIÓN
El tratar la presbicia a través de la manipulación de la AE- para así aumentar la PF es un método seguro y con buenos resultados refractivos y tolerancia para el paciente, que puede adaptarse a lo distintos medios que contamos en la actualidad para el tratamiento de este problema refractivo.Con las nuevas tecnologías y simuladores de ópticas adaptativas podríamos inducir una AE- individualizada a medida de la necesidad del paciente que, en muchos casos, podría evaluarse y medirse antes de la intervención (sobre todo en cristalinos jóvenes no muy opacos) y así tener resultados más satisfactorios.
REFERENCIAS
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