1 - Hospital da Luz , Lisboa, Portugal
2 - Facultad de Medicina de Lisboa, Portugal
La cirugía de catarata con implante de lente intraocular multifocal (LIOM) en pacientes con cirugía queratorrefractiva para la corrección de ametropía previa es una realidad y simultáneamente presenta un desafío para el cirujano1,2. Millones de pacientes en todo el mundo fueron sometidos a corrección de ametropías por LASER Excimer, tecnología existente hace más de 25 años por lo que existe una población emergente de pacientes con cirugía queratorrefractiva previa que presentan actualmente presbicia e incluso catarata. En general, son enfermos bien informados y altamente motivados para preservar la independencia de las gafas, exigiendo soluciones refractivas para su cirugía de catarata. Los principales desafíos que este grupo particular de pacientes presentan en la cirugía refractiva de cataratas son, por un lado, la dificultad en el cálculo de la potencia de la lente intraocular (LIO) y, por otro lado, la reducción de la sensibilidad al contraste y de la calidad de visión resultante de la multifocalidad de la córnea sometida a tratamiento queratorrefractivo.
En este grupo particular de pacientes, la selección de las fórmulas biométricas adecuadas para el cálculo de la potencia del LIO es la principal herramienta para evitar sorpresas refractivas1. La asfericidad corneal después de un LASIK miópico está directamente relacionada con la sorpresa refractiva observada en los casos en los que la fórmula SRK / T se utiliza para el cálculo de la potencia de la LIO3. Sin embargo, existen en la actualidad fórmulas biométricas que permiten el cálculo de la potencia del LIO con gran exactitud. Las lentes multifocales (LIOMs) provocan per se alteraciones de la calidad de visión conocidas y esto divide las opiniones de los oftalmólogos en la elección de la LIO a implantar; sin embargo, cada vez hay más evidencia de que las LIOs multifocales son una opción válida en estos pacientes4. Algunos estudios revelan que el implante de LIOs híbridas refractivas-difractivas en ojos con LASIK, miópico o hipermetrópico, previo proporciona buenos resultados refractivos5-10. Recientemente, las lentes intraoculares de profundidad de foco ampliado (LIO ERV) han demostrado buenos resultados refractivos y, simultáneamente, presentan menor incidencia de fenómenos de disfotopsias que las lentes multifocales refractivas y difractivas y mayor tolerancia a errores refractivos residuales, pudiendo constituir una herramienta válida para este grupo de pacientes11-13.
La evaluación preoperatoria para todos los pacientes de cataratas o cirugía refractiva de cristalino con implante de lente para la corrección de la presbicia (PC LIO) debe ser cuidadosa y exhaustiva. Se debe excluir a los pacientes con enfermedad ocular o sistémica activa, enfermedad corneal, incluida la córnea guttata, uveítis crónica o recurrente, glaucoma, retinopatía diabética, degeneración macular asociada a la edad y enfermedad retiniana de cualquier tipo.
El estudio preoperatorio del paciente candidato a implante de PC LIO debe incluir por lo tanto lo siguiente:
Estudio de refracción completo.
Estudio biomicroscópico completo con fondoscopia.
Microscopia especular.
Topografía de preferencia con diversos equipos.
Biometría óptica de preferencia con diversas fórmulas.
OCT de fóvea.
En pacientes con cirugía queratorrefractiva previa, la topografía y la biometría deben recibir especial atención.
En pacientes con topografía previa a LASIK (Plácido, Scheimpflug o combinación de ambos) es extremadamente importante, ya que puede ser la única evidencia de la cirugía queratorrefractiva realizada previamente, cuando no existe una historia clínica con información específica sobre el procedimiento que se realizó hace 15 o más años .
La topografía de Plácido permite, en primer lugar, evaluar la superficie ocular. Es importante la obtención de resultados consistentes en los diferentes exámenes topográficos efectuados. De otro modo, será necesario abordar primero los problemas de superficie ocular hasta obtener resultados topográficos repetidamente fiables sobre cuya base se pueda tomar la decisión de implantar o no una PC LIO.
A través de la topografía es posible evaluar el tipo de tratamiento LASER efectuado, LASER miópico (aplanamiento central), o LASER hipermetrópico (aplanamiento periférico), el tamaño y centrado de la zona óptica y la zona de transición. Los tratamientos más recientes presentan zonas ópticas mayores y zonas de transición más suaves, siendo más permisivas el implante de PC LIOs por inducir menor cantidad de aberraciones de alto orden (HOA). Es así fundamental, el estudio topográfico y aberrométrico del astigmatismo corneal regular e irregular, el coma, la aberración esférica y las HOA.
Se deben excluir los tratamientos a ametropías >-6,00D y >+ 1,50D, lecturas queratométricas <37D y zonas ópticas inferiores a 6 mm, pues estos ojos presentan más HOA así como descentramientos> 0,5 mm pues inducen coma vertical y consecuente reducción de la sensibilidad al contraste14. Para cualquier paciente considerado para la cirugía de cataratas, con LASIK anterior o no, en el que se plantea la hipótesis de poner una PC LIO, se deben respetar los siguientes criterios de inclusión preoperatorios topográficos y aberrométricos15,16:
astigmatismo corneal irregular (RMS 4 mm ) <0,4 uM
Coma <0,32 uM
HOA <0,4 uM
ángulo kappa <0,5 mm
corneal asfericidad (Q) para considerar la compensación de la elección de PC IOL
La aberración esférica de la córnea humana normal (z400) en la zona central de 6 mm tiene un valor medio de +0,27 μm. Después del tratamiento LASIK miópico la aberración esférica de la córnea es más positivo y después del tratamiento LASIK hipermetrópico la aberración esférica de la córnea es negativo. Las diferentes casas comerciales ponen a disposición del cirujano PC LIOs con diferentes asfericidades para poder compensar la aberración esférica de la córnea del ojo a operar y de este modo mejorar la sensibilidad al contraste17. No existen todavía comercializadas PC LIOs con aberración esférica positiva por lo que se recomienda implantar LIOs con aberración esférica neutra en pacientes con tratamientos hipermetrópicos previos.
El cálculo exacto de la potencia de la LIO tras cirugía queratorrefractiva, así como la precisión en refracción residual postoperatoria sigue siendo un reto. Esta dificultad está relacionada con dos factores: el error en la determinación del poder dióptrico total de la córnea secundaria a la alteración de la relación de la curvatura anterior con la curvatura posterior de la córnea después de LASIK miópico, así como el error de la estimación de la posición efectiva del LIO con las fórmulas que utilizan valores queratométricos post-LASIK. Así, la alteración de la asfericidad corneal después de LASIK miópico se correlaciona con la sorpresa refractiva encontrada con la fórmula SRK / T3. Pero la solución al problema de cálculo está en rápida evolución, existiendo en la actualidad plataformas online de fácil acceso así como fórmulas específicas post-LASIK insertadas en el software de los actuales biómetros ópticos a través de los cuales el cálculo de la potencia del LIO es bastante exacta y reproducible. Las fórmulas más recientes ya no requieren información queratométrica previa a la cirugía de LASIK, lo que facilita mucho la tarea del cirujano, ya que, en muchas ocasiones no existe información de la cirugía previamente efectuada. Así, el calculador de la ASCRS post cirugía refractiva de la córnea con las fórmulas de Shammas, Barret True K y Haigis L son algunos ejemplos18 que ofrecen óptimos resultados.
La biometría por Swept source OCT y el cálculo de la potencia de la LIO por ray tracing son tecnologías en desarrollo con gran potencial para mejorar aún más la exactitud de los resultados. La aberrometría intraoperatoria19,20,21 es de gran interés ya que permite efectuar las más pequeñas correcciones de la potencia del LIO con base a la refracción afáquica.
También una técnica quirúrgica fina, sin fallos, incluyendo la realización de una capsulorrexis circular continua de 5 mm centrada con colocación de la lente intraocular perfectamente centrada en la capsulorrexis es también importante en el resultado refractivo final. En este punto, el LASER de femtosegundo tiene mucho interés. Según el estudio más reciente epidemiológico de la ASCRS, el 94,2% de los pacientes operados a la catarata presentan resultados refractivos postoperatorios de <1D y 67,3% presentan resultados de <0,5D.
Las opciones de PC LIO disponibles en el mercado hoy en día son numerosas y variadas en materiales, diseño y principios ópticos, que permite satisfacer las necesidades visualesde cada paciente de forma personalizada respetando las preferencias de los cirujanos 22.
Desde las lentes acomodativas, los modelos más antiguos de LIOMs bifocales con dos focos de visión de lejos y cerca con diferentes adiciones para cerca, los modelos más recientes de LIOM trifocales en los que se añade un tercer foco de visión intermedia, tan importante para la actividad profesional de muchos pacientes, hasta los últimos modelos de LIOs ERV, algunos de ellos presentando anillos difractivos en su óptica, mientras que otros ya presentan zonas ópticas con focos de transición suaves para visión de lejos e intermedio e incluso zonas ópticas estenopeicas.
Varios tipos de PC LIO se han implantado en pacientes con LASIK miópico e hipermetrópico previo con resultados satisfactorios5-10,21-23. El grupo del Hospital de la Luz ha efectuado varios estudios en pacientes de cataratas y LASIK miópico previo con implante de LIO ERV por considerar que estas LIOs provocan menor reducción de la sensibilidad al contraste y son más tolerantes a errores refractivos residuales que las LIOMs11-13 y por eso pueden ofrecer mejores resultados en este grupo de pacientes en los que la sensibilidad al contraste está reducida de partida.
A continuación se presentarán los resúmenes de dos trabajos realizados por el grupo.
En el primero el objetivo fue comparar los resultados obtenidos en pacientes de cataratas y LASIK miópico previo con implante de LIO monofocal frente a LIO ERV Symfony, ambas de Johnson & Johnson Vision.
En el segundo estudio el objetivo fue evaluar los resultados obtenidos con el implante de LIO ERV Symfony de Johnson & Johnson Vision en pacientes de cataratas frente a pacientes de cataratas y LASIK miópico previo.
Estudio comparativo de los resultados clínicos obtenidos en la cirugía de cataratas tras LASIK miópico previo con el implante de LIO monofocal vs LIO ERV
Objetivo:
Con el fin de comparar los resultados clínicos obtenidos después de cirugía de cataratas en pacientes previamente operados de LASIK miópico con implante de LIO monofocal vs ERV, fue realizado un estudio comparativo prospectivo en el Hospital da Luz, Lisboa, Portugal.
Métodos:
Se realiza el estudio de 88 ojos de 44 pacientes, previamente sometidos a LASIK miópico, que se sometieron a cirugía de cataratas secuencial bilateral con la implantación de LIO monofocal Tecnis ZCB00 (22 pacientes) (grupo monofocal) o LIO ERV Tecnis Symfony ( 22 pacientes) (grupo ERV), ambas lentes de Johnson & Johnson Vision. Se evaluó la agudeza visual, refracción, curva de desenfoque, sensibilidad al contraste, fenómenos fóticos, independencia de gafas y satisfacción del paciente cuatro meses después de la cirugía.
Resultados:
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de todos los parámetros estudiados con p = 0,027. La agudeza visual binocular intermedia no corregida (BUIVA) y la agudeza visual binocular de cerca no corregida (BUNVA) fueron significativamente mejores (p <0,01) en el grupo ERV. La curva de desenfoque mostró mayores diferencias con aumento del desenfoque negativo (p <0,01). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la sensibilidad al contraste en las frecuencias estudiadas (p> 0,05). La mayoría de los pacientes de ambos grupos no mencionó espontáneamente disfotópsias. Un leve glare estuvo presente en el 22,7% de los pacientes en el grupo ERV y en el 9,1% de los pacientes del grupo monofocal así como se reportó la presencia de halos en el 13,6% de ambos grupos. La independencia de gafas en la distancia intermedia y cerca fue superior en el grupo ERV.
Conclusiones:
IOL ERV Symfony es una opción válida para implante en una cirugía de cataratas en pacientes con LASIK miópico previo, ya que ofrece los niveles de calidad comparables a los de las lentes monofocales y es más eficaz en la visión intermedia y de cerca que las lentes monofocales.
Estudio comparativo de los resultados clínicos obtenidos con la LIO ERV Symfony en pacientes operados previamente LASIK miopico frente a un grupo control.
Objetivo:
Con el fin de comparar los resultados clínicos después de la cirugía de cataratas con implante de LIO ERV Symfony de Johnson & Johnson Vision en pacientes con cataratas versus los pacientes con cataratas operados previamente de LASIK miópico, se realizó un estudio comparativo prospectivo en el Hospital da Luz, Lisboa, Portugal.
Métodos:
Se realiza el estudio de 30 ojos de 15 pacientes con cataratas que han sido previamente sometidos a LASIK miópico, los cuales se sometieron a cirugía de cataratas secuencial bilateral con implante de LIO ERV Symfony (grupo LASIK) y se comparan con los resultados obtenidos en 30 ojos de 15 pacientes de cataratas sin cirugía queratorrefractiva previa, operados por el mismo cirujano, con implante de LIO Symfony (grupo control). Se evaluó la agudeza visual, refracción, curva de desenfoque, sensibilidad al contraste, fenómenos fóticos, independencia de gafas y satisfacción del paciente tres meses después de la cirugía.
Resultados:
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mayor parte de los parámetros estudiados, sobre todo la agudeza visual binocular de lejos, intermedia y de cerca corregidos y no corregidos (todos p = 0,027). La curva de desenfoque mostró una tolerancia a desenfoque de hasta -2,00 D con una AV ≥0,05 logMAR en ambos grupos. El índice de distorsión luminosa fue del 35% en el grupo LASIK y del 30% en el grupo control. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la sensibilidad al contraste fotópico y escotópico con glare en las frecuencias estudiadas (p> 0,05). La mayoría de los pacientes de ambos grupos no mencionaron espontáneamente la presencia de disfotopsias. Todos los pacientes se mostraron satisfechos con el tratamiento quirúrgico realizado con diferencia estadísticamente significativa en favor del grupo LASIK (p <0,01) en el cuestionario QoV Score. La independencia de gafas en las distancias lejos e intermedia así como la necesidad de corrección ocasional para cerca se verificó de forma similar en ambos grupos.
Conclusiones:
La LIO ERV Symfony es una opción válida para su implante en cirugía de cataratas en pacientes con LASIK miópico previo, ya que ofrece los niveles de calidad comparables a los ofrecidos a los pacientes de cataratas sin cirugía refractiva corneal previa.
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