3.2.1.8. El ángulo kappa y la cirugía refractiva
3.2.1.8. El ángulo kappa y la cirugía refractiva
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Maria João Quadrado 1,2 e João Quadrado Gil 1,2,3
Maria João Quadrado 1,2 e João Quadrado Gil 1,2,3
1 - Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal
2 - Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal
3 - Associação para a Investigação Biomédica em Luz e Imagem (AIBILI), Coimbra, Portugal
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Una parte considerable de los avances importantes que la cirugía refractiva ha logrado en las últimas décadas se debe, no sólo a un cambio técnico, sino sobre todo a una evolución conceptual en el enfoque del paciente refractivo. El enfoque quirúrgico dejó de ser “one size fits all” a una casi "obsesión" con la caracterización del ojo a operar y la personalización de la cirugía. Una de esas preocupaciones, cada vez más presente en la mente del cirujano refractivo, se refiere al estudio del ángulo kappa. El ángulo kappa se define como el ángulo entre el eje visual (línea imaginaria que une el punto de fijación y la fóvea) y el eje pupilar (línea perpendicular que pasa por el centro de la pupila y el centro de la curvatura de la córnea) 1. Representa la cuantificación del desalineamiento entre el haz de luz que atraviesa la superficie refractiva de la córnea y el haz de luz formado por el paso por la pupila. Clínicamente, es fácil de identificar por la distancia entre el reflejo luminoso corneal (primera imagen de Purkinje) y el centro de la pupila: descentrado nasalmente se denomina ángulo kappa positivo, y cuando está descentrado temporalmente ángulo kappa negativo 2. La importancia de la alineación de los diferentes ejes dentro del sistema visual -y de la definición de lo que constituye el "centro" - ha sido ampliamente discutida en la literatura de referencia y es un punto central en la evaluación preoperatoria y en la planificación de la cirugía refractiva 3. La mayoría de las plataformas de LASER Excimer orientan la ablación por el centro de la pupila, en parte porque el centro de la pupila es fácilmente identificable, a diferencia del centro del eje visual. Sin embargo, no siempre esta opción es la más indicada. La presencia de un ángulo alto de Kappa significa que la desalineación entre los varios "centros" posibles es potencialmente demasiado grande y puede conducir a resultados insatisfactorios. En un paciente sometido a cirugía querato-refractiva esto puede resultar en una zona de ablación descentrada y, consecuentemente, en la aparición de astigmatismo irregular2 o sub-corrección3. En un paciente sometido a un implante de lente intraocular (LIO), esto puede llevar a un descentramiento de la LIO y a un aumento de los fenómenos de disfotopsias 4.
La atención dedicada al ángulo kappa - pertinente en cualquier cirugía refractiva - es particularmente importante cuando el objetivo es tratar al enfermo présbita o pre-présbita. Una parte considerable de los candidatos a cirugía refractiva para el tratamiento de la presbicia serán hipermétropes, un grupo de pacientes que presenta valores de ángulo kappa más elevados, y que su impacto será previsiblemente mayor1,2. Por otro lado, las soluciones quirúrgicas actualmente disponibles para el tratamiento del paciente présbita -en particular la utilización de LIO multifocales- son incomparablemente más exigentes en términos de selección del paciente ideal que las opciones quirúrgicas que no anhelan restaurar la multifocalidad.
En este capítulo algunos conceptos sobre el ángulo Kappa serán sucintamente revisados; su caracterización y evaluación; y de qué forma esta evaluación interfiere con las opciones quirúrgicas actualmente disponibles para tratar al paciente présbita.
ÁNGULO KAPPA
ÁNGULO KAPPA
Como se mencionó anteriormente, el ángulo kappa comprende la distancia angular entre el eje pupilar - perpendicular línea imaginaria que conecta el centro de la córnea hacia el centro de la pupila - y el eje visual - la línea que representa la trayectoria de un rayo de luz punto de fijación hasta la fóvea. Aunque en la literatura clínica la designación "ángulo kappa" es la más utilizada, algunos autores, sobre todo en el área de la física y óptica, utilizan también la denominación "ángulo lambda". La diferencia entre ambos es conceptual y de origen histórico5. En la práctica, la diferencia es clínicamente insignificante y a efectos de claridad se utilizará sólo la denominación "ángulo kappa" por ser la más utilizada.
La estimación del valor del ángulo kappa puede ser realizada de diversas formas. La más intuitiva, más menos precisa, es la simple observación del reflejo corneal, o primera imagen de Purkinje. El paciente debe ser instruido a mirar directamente y fijar una fuente de luz posicionada delante del mismo. Si existe un descentramiento del reflejo de la imagen de luz en relación al centro de la pupila, puede significar que uno de los ojos (o ambos) no presenta fijación foveal. En presencia de este signo se debe realizar el cover test para excluir la presencia de una desviación.
Si el cover test es negativo, es también importante evaluar la agudeza visual y la biomicroscopia. Un reflejo corneal descentrado puede ocurrir en casos de corectopia, colobomas del iris u otras anomalías del segmento anterior. También la presencia de patología macular significativa puede condicionar una fijación excéntrica y alterar la posición del reflejo corneal. En ausencia de estrabismo, anomalías pupilares o baja agudeza visual, el descentramiento entre el reflejo corneano y el centro de la pupila corresponde al ángulo kappa fisiológico.
En condiciones normales este descentramiento es nasal, correspondiendo a un ángulo kappa positivo. Esto significa que la fóvea está localizada levemente temporal en relación al punto en que el eje pupilar intersecta el polo posterior. Un descentramiento temporal del reflejo corneano en relación al centro de la pupila es designado como un ángulo kappa negativo y es altamente inusual en la población normal 2,6. La evaluación a través del examen físico, aunque útil, no permite una cuantificación precisa del valor del ángulo kappa y es francamente insuficiente como estudio preoperatorio del paciente refractivo.
Existen diversos métodos disponibles para la evaluación objetiva del valor del ángulo kappa. Todos los aparatos para el estudio del segmento anterior más difundidos comercialmente - Orbscan II (Bausch & Lomb Surgical, Inc), Pentacam (Oculus, Inc) y Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems AG) - proporcionan automáticamente el valor del ángulo kappa. En el caso del Orbscan II el ángulo kappa se mide automáticamente como la distancia entre el centro de la pupila y el centro del reflejo del anillo de plácido en la córnea, con una resolución de 0.01 mm. En Galilei el ángulo kappa se calcula a partir de la distancia entre el centro de la pupila y el centro de 4 primeros reflejos de Purkinje creados por 4 puntos de luz incluidos en el aparato. La resolución es de 0,01 mm.
El Pentacam no calcula directamente el ángulo kappa pero proporciona la distancia entre los valores cartesianos X e Y, correspondientes al vértice corneal y centro de la pupila, respectivamente. El vértice corneal corresponde al punto de máxima elevación de la córnea en el momento de fijación en el blanco. Si el ojo funcionara como un sistema coaxial perfecto, el vértice corneal correspondería perfectamente a la intersección del eje óptico en la córnea. El ángulo formado entre el eje óptico y el eje visual se denomina ángulo alfa y no corresponde al ángulo kappa pero está positivamente correlacionado con éste, proporcionando una estimación clínicamente útil de su valor.
DATOS POBLACIONALES
DATOS POBLACIONALES
No existen muchos estudios descriptivos sobre la distribución de ángulo kappa en la población normal. Los que existen presentan entre sí diferencias tanto en la población estudiada como en los métodos de medición utilizados, lo que hace su comparación problemática. Sin embargo, hay algunas tendencias que son consistentes a lo largo de la literatura y clínicamente pertinentes. El valor del ángulo kappa parece variar de forma significativa de acuerdo con el estado refractivo del individuo y casi todos los estudios presentan los datos divididos según ese criterio. En el siglo XIX, Donders describía valores medios del ángulo kappa de 2,0º en miopes, 5,082º en emétropes y 7,55º en hipermétropes7. Valores más pequeños fueron descritos por Giovanni et al. pero manteniendo la misma tendencia: 1.9º en miopes, 2.5º en emétropes y 2,8º en hipermétropes (excluyendo los valores negativos) 8. En 2006, Basmak et al analizó a 300 sujetos sanos (150 hombres y 150 mujeres, edad media 28,74 ± 1,63 [20- 40] años), calculando el valor del ángulo kappa a través del sinóptico y del Orbscan II. el ángulo kappa medio de 5,65 ± 0,108 en los ojos derechos y 5,73 ± 0,108 en los ojos izquierdos de hipermétropes, más alto que los 5,55 ± 0,138 en los ojos derechos y 5,62 ± 0,108 en los ojos izquierdos de los emétropes, y aún más que los 4,51 ± 0,118 en ojos derechos y 4,73 ± 0,118 en ojos izquierdos de miopes.
La correlación con el estado refractivo se verificó también dentro de cada subgrupo: en los ojos miopes el ángulo kappa disminuyó a su vez que los errores refractivos eran más negativos; en los ojos hipermétropes el ángulo kappa aumentó con el aumento del error refractivo positivo. Hay que tener en cuenta que el valor medio del ángulo kappa fue consistentemente superior en el ojo izquierdo 2. En un otro estudio utilizando el Orbscan II, con 442 participantes (edad media 40,6 ± 15,8 [14-81] años), el ángulo kappa medio fue de 5,46 ± 1,33º considerando todos los individuos analizados 1. En sujetos miopes, emétropes o hipermétropes el valor del ángulo kappa medio fue de 5,13 ± 1,50 °, 5,72 ± 1,10 °, y de 5,52 ± 1,19 °. Se verificó también una disminución significativa (p <0,001) del ángulo kappa con la edad: 0,015º / año. Qazi et al también describió una diferencia estadísticamente significativa (p <0,01) en los valores medios del ángulo kappa en pacientes miopes (5,0º ± 1,2º) e hipermétropes (6,9º ± 1,3º) a los que se les practicó cirugía LASIK 9. Con el envejecimiento, el ojo humano sufre múltiples cambios. Algunas de ellas, especialmente cambios en el posicionamiento de la pupila y alteraciones en el radio de curvatura de la córnea anterior o en el radio de curvatura de las superficies anterior y posterior del cristalino, podrían potencialmente implicar alteraciones consistentes del ángulo kappa con la edad. Sin embargo, no es cierto que una eventual reducción del ángulo kappa con la edad ocurra de forma lineal a lo largo del tiempo, siendo sus valores relativamente estables a lo largo de las distintas edades 10.
Una referencia importante debe hacerse en relación al estudio de Peace et al., Que demostró que los valores del ángulo kappa (medidos con Pentacam) pueden variar según el posicionamiento del paciente. Con el paso de la posición sentada a una posición supina (durante una cirugía, por ejemplo) el componente horizontal aumenta y el componente vertical disminuye. Esta posible discrepancia entre valores debe tenerse en cuenta, por ejemplo, en pacientes con valores próximos a los límites superiores de la normalidad 11.
Otros resultados reportados en la literatura se resumen en
Tabla 1.
Importancia clínica en la Cirugía de la presbicia
Importancia clínica en la Cirugía de la presbicia
La presbicia se manifiesta como la pérdida progresiva de la amplitud de acomodación y es el error refractivo más común después de los 40 años de edad. Las causas de la presbicia, probablemente de origen multifactorial, siguen siendo una fuente de controversia que van más allá del alcance de este capítulo .
Existen varias opciones quirúrgicas para corregir la presbicia, y en casi todas ellas, la evaluación del ángulo kappa puede ser un factor importante en el éxito clínico. Entre los más extendidos, se pueden seleccionar aquellos que requieren cirugía corneal y los que implican la implantación de lentes intraoculares (LIO).
Figure 1.
CIRUGÍA CORNEAL
CIRUGÍA CORNEAL
INLAYS (implantes intraestromales)
INLAYS (implantes intraestromales)
El concepto básico de inlays corneales no es nuevo y fue propuesto por Barraquer en la década de los 40 del siglo pasado 17. Propone la utilización de implantes intra-estromales que permitan alterar las características de la córnea, aumentando la profundidad de foco o aumentando el poder refractivo de la córnea central. De forma sintética se pueden dividir en 3 tipos: refractivos como el Invue® o Flexivue® (implantes centrales con un índice refractivo diferente de la córnea), remodeladores como el Raindrop® (crean una córnea central hiperprolata) y estenopeicos como el Kamra® (aumentan la profundidad de foco a través del efecto de agujero estenopeico).
Con el surgimiento de la tecnología de femtosegundo hubo un resurgimiento del interés en esta solución. En teoría, al ser una cirugía aditiva (no se retira tejido) tiene como principal ventaja su reversibilidad o posibilidad de ser combinada con otras técnicas (ablación excimer o cirugía de catarata). Sin embargo, permanecen algunas dudas en cuanto a la real reversibilidad de la cirugía, con relatos de alteraciones permanentes en la córnea18.
También hay informes de pérdida de mejor agudeza visual no corregida, disminución de la sensibilidad al contraste y aumento de las aberraciones de alto orden19. Un porcentaje importante de pacientes informa de quejas de halos y glare después del implante de estos productos20. Algunos de estos problemas pueden provenir de un centrado incorrecto de los implantes, ya que esto podría significar un formato irregular de la córnea central (en el caso de Raindrop) o una desalineación entre la abertura central de un implante tipo Kamra y el eje visual. La mayoría de los autores sugieren que los implantes se centren en el reflejo corneal con iluminación coaxial (RCIC) o primer reflejo de Purkinje21. En la práctica esto permite una aproximación razonable a lo que será el punto de interceptación teórica del eje visual en el plano de la córnea3. Un estudio, utilizando modelos ópticos teóricos, reforzó la elección del primer reflejo corneal de Purkinje como posición para el centrado de los implantes, añadiendo también que pequeñas desviaciones, en relación con lo que sería el centrado óptimo, no conllevan a grandes pérdidas de calidad visual22. De forma también relevante, el mismo modelo óptico mostró que los resultados visuales empeoraban significativamente con cualquier grado de hipermetropía residual y a partir de valores de cilindro superiores a 1 dioptría. Sin embargo, existen autores que defienden la utilización del centro de la pupila como objetivo para el centrado de los implantes porque el área pupilar define la zona por donde pasa la luz responsable de la formación de la imagen en el plano de la retina23,24. Un estudio con 992 pacientes tratados con implantes Kamra® analizó los resultados dividiendo los casos por la distancia entre el centro de la pupila y el reflejo de Purkinje (Pp-Pk). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes en los que dicha distancia era superior a 300μm y aquellos en los que dicha distancia era inferior a 300 μm25. También no se verificaron diferencias dependiendo de la posición final del implante en relación al reflejo de Purkinje o en relación al punto intermedio entre el reflejo de Purkinje y el centro de la pupila25. Esto refuerza la idea de que, en la mayoría de los casos, la colocación de los implantes cerca del primer reflejo de Purkinje permite resultados satisfactorios. Sin embargo, es importante señalar que, de los 992 pacientes analizados, sólo 17 presentaban distancias Pp-Pk superiores a 500 μm y que en ninguno de los casos analizados la posición final del implante distaba a más de 400 μm del primer reflejo de Purkinje. Hay al menos una publicación que describe dos casos de pacientes con quejas visuales y baja agudeza visual postoperatoria cuyas quejas han desaparecido con el re-centrado de los implantes 26. Ambos pacientes eran hipermétropes y en ambos el re-centrado implicó la colocación del implante en el punto intermedio entre el centro de la pupila y el vértice corneal.
En cuanto al conocimiento de los autores, no existe ningún estudio que evalúe el impacto de la orientación del descentramiento (nasal o temporal, superior o inferior), sino sólo su magnitud. En resumen, la colocación de inlays en una distancia mínima (preferiblemente inferior a 400 μm) del primer reflejo de Purkinje no debe ofrecer problemas. Los pacientes hipermétropes o con grandes ángulos kappa, son previsiblemente peores candidatos a este tipo de implante. Si se opta por el uso de inlays en esos casos, su posicionamiento debe ser centrado en el punto intermedio entre el reflejo de Purkinje y el centro de la pupila.
CIRUGÍA EXCIMER
CIRUGÍA EXCIMER
Con la introducción de la tecnología del “Flying spot” del láser excimer, se hizo posible una multiplicidad de patrones de ablación para remodelar la córnea. Además de la corrección del astigmatismo, esto permitió la introducción de ablaciones "multifocales" que utilizan la presencia de aberraciones esféricas para aumentar la profundidad de foco con leve detrimento de la calidad visual. Existen múltiples perfiles de ablación publicados en ensayos clínicos a lo largo de los años, pero las dos técnicas más diseminadas implican la creación de uno de dos perfiles ablativos: excimer presbiópico periférico (una zona oblata central para visión a distancia y un anillo prolato periférico para la visión de cerca ) o excimer presbiópico central (ablación miópica periférica para visión de distancia seguida de un “steepening” del centro para la visión de cerca).
Como se mencionó anteriormente, Uozato y Guyton postularon el centro de la pupila como referencia para el centrado de los tratamientos refractivos23 mientras que Pande y Hillman recomendaron la utilización del primer reflejo de Purkinje (como marcador de la intersección corneal del eje visual) como el objetivo para tratamientos ablativos3 . Sin embargo, la mayoría de los aparatos láser excimer utilizan como objetivo predeterminado el centro de la pupila - con buenos resultados para la gran mayoría de los pacientes - probablemente debido a la baja frecuencia de individuos con valores anormalmente elevados de ángulo kappa en la población general. A pesar de ello, algunos autores han probado satisfactoriamente la hipótesis de centrar o ajustar las ablaciones según el RCIC, sobre todo en ojos hipermétropes que presentan mayores ángulos kappa27,28. Además, los LASIK hipermetrópicos requieren zonas ópticas mayores y, como tal, presentan menor tolerancia ante un eventual descentrado.
Probablemente, también pueden ser los pacientes hipermétropes quienes se presentan desproporcionadamente como candidatos a cirugía corneal ablativa para el tratamiento de presbicia. Es conocido por los autores que no existen todavía estudios que comparen el impacto del ángulo kappa o de diferentes ejes de centrado específicamente en los resultados de ablaciones multifocales. Chan et al alcanzó el mejor centro topográfico usando el RCIC (descentramiento medio 0,06 ± 0,18 mm) que usando el centro de la pupila como marcador (descentramiento medio 0,40 ± 0,24 mm) 29.
Reinstein et al también obtuvo buenos resultados con el tratamiento de la hipermetropía con un centrado con RCIC 30. Estos buenos resultados se extendían a los ojos con ángulos altos de Kappa, en los que el centro del tratamiento distaba más de 0,55 mm del centro de la pupila, reforzando la noción de que el RCIC puede ser un marcador preferible en muchos casos y de que las ablaciones corneales no deben centrarse en el CP 30. La utilización del RCIC como objetivo no está exenta de limitaciones ya que el reflejo corneal puede variar según la dominancia ocular del cirujano y el ángulo de estereopsia del microscopio utilizado31.
Para evitar este problema se propuso el uso del vértice corneal como punto de centrado de tratamientos hipermetrópicos con láser excimer, por ser un blanco reproducible y fijo 32,33. En el estudio de Soler et al. se compararon los resultados de tratamientos con LASIK hipermetrópico usando como objetivo el vértice corneal o el CP. Curiosamente, los resultados eran globalmente similares, con la excepción de los pacientes con mayor ángulo kappa, en los que el centrado por el centro pupilar parece proporcionar mejores resultados32. Por lo tanto, es probable que el vértice corneal no sea tampoco el blanco aconsejado en las ablaciones multifocales en pacientes con ángulos elevados de Kappa.
Un punto importante a tener en cuenta es la dificultad para realizar tratamientos guiados por el frente de onda (wavefront-guided) en pacientes con un alto grado de división entre ejes. El wavefront se calcula actualmente centrado en la pupila y puede no representar perfectamente la visión del paciente si el ángulo kappa es muy elevado y, por consiguiente, no está mirando el centro de la pupila. En algunos casos esto puede llevar a resultados insatisfactorios después de los tratamientos wavefront-guided 34.
En resumen, el objetivo ideal para centrar los tratamientos ablativos sigue siendo fuente de controversia. La mayoría de los estudios utilizando láser Excimer para el tratamiento de la presbicia utilizaron el centro pupilar como blanco central para la ablación. Sin embargo, alguna evidencia sugiere que, en pacientes con ángulos elevados de Kappa, puede haber ventaja en utilizar el RCIC como objetivo, por lo que el estudio en profundidad de este parámetro debe formar parte del preoperatorio.
La cirugía implanto-refractiva
La cirugía implanto-refractiva
La creciente popularidad de las lentes multifocales intraoculares (LIO-M) y la tendencia creciente de implante de LIO con la finalidad de refracción ha aumentado - paralelamente - la exigencia de los pacientes y la preocupación de los oftalmólogos para responder a ese requisito. A pesar de los buenos resultados, hay algunas quejas, particularmente asociadas al implante de LIO-M para el tratamiento de la presbicia, como halos, glare o disminución de la sensibilidad al contraste 35,36. Las causas detrás de estos fenómenos incluyen, entre otros, el descentramiento del LIO, opacificación de la cápsula anterior, ojo seco o error refractivo residual37. Con el aumento de la percepción de estos factores también aumentó el interés por las mediciones preoperatorios que ayuden en la selección de los mejores candidatos. Una de esas mediciones que ha merecido mayor resalte, es el ángulo kappa 12,38. El descentrado horizontal parece ser uno de los factores relacionados con los peores resultados visuales 39 pero no siempre es fácil definir por dónde debe centrarse el implante de una LIO-M, permaneciendo, al igual que en otros tratamientos refractivos, la duda sobre las ventajas entre centrarse en el eje visual o por el eje pupilar. No existen muchos estudios disponibles sobre el papel del desalineamiento entre ambos ejes, es decir, de la magnitud del ángulo kappa, como predictor de quejas después del implante de LIO-M. En un estudio por Prakash et al, a pesar de que el mayor predictor de insatisfacción global era la mejor agudeza visual no corregida, la magnitud del ángulo kappa se correlacionó positivamente con la presencia de halos (R2 = 0,26, p = 0,029) y, de glare (R2 = 0,26, p = 0,033) 12. Por otro lado, el mismo estudio describe la presencia de muchos pacientes con ángulos kappa elevados que permanecieron asintomáticos, reforzando la noción de que estos fenómenos son multifactoriales. Otro estudio, utilizando un modelo óptico, concluyó no sólo que el ángulo kappa elevado es un factor predictivo de fenómenos de disfotopsias, sino también que ese impacto es mayor cuando la profundidad de la cámara anterior es menor 38. Así, los ojos con ángulo Kappa alto y una cámara anterior estrecha serán previsiblemente peores candidatos al implante de LIO-M. Otro estudio utilizando aberrometría por “ray-tracing” reportó de forma cuantitativa los mismos resultados: el valor del ángulo kappa se correlacionó positivamente con la raíz cuadrada media (Root Mean Square-RMS) de alto orden total / interno y negativamente con el “Modulation Transfer Function” y “Strehl- ratio” 40. De igual importancia en este estudio, el centrado de las LIOs fue realizado por la primera imagen de Purkinje, es decir, por el eje visual, y al cabo del primer mes postoperatorio esa posición de la LIO se mantuvo, reforzando la importancia del centrado intraoperatorio. Es importante señalar que en todos los estudios referidos se utilizaron LIO-M difractivas. En estos casos, y en presencia de un ángulo de kappa elevado, existe el riesgo potencial de que los rayos de luz centrales destinados a la fóvea crucen el margen de los anillos difractivos concéntricos y no la zona central de la LIO, llevando a los eventuales efectos de disfotopsias no deseados. Como tal, el impacto potencial de la desviación inducida por el ángulo kappa es naturalmente dependiente al diámetro de la zona óptica central en la LIO-M en cuestión. Algunos autores defienden que la zona óptica central debe ser superior al ángulo kappa en al menos la mitad de su diámetro para obtener resultados óptimos 41.
En conclusión, en un contexto en que la expectativa en relación a los resultados del implante de LIO-M es cada vez más elevada, es fundamental que el estudio preoperatorio incluya la evaluación del ángulo kappa. La presencia de un mayor ángulo kappa parece estar correlacionada con mayores fenómenos de disfotopsias en el postoperatorio y, aunque muchos pacientes con ángulos kappa elevados permanecen asintomáticos, esa posibilidad debe ser tomada en cuenta y discutida con el candidato a la cirugía. La presencia concomitante de una profundidad de cámara anterior baja parece potenciar aún más esta asociación. El posicionamiento de las LIO-M centradas en el eje visual en lugar del eje pupilar puede ser una forma de minimizar este efecto en pacientes con ángulos Kappa elevados, y de optimizar los resultados visuales en todos los pacientes.
REFERENCIAS
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