INTRODUCCIÓN

En oftalmología moderna, la cirugía de la catarata se está convirtiendo cada vez más en un procedimiento que apunta a la excelencia visual y refractiva. En los países desarrollados la expectativa de los pacientes frente a la independencia de gafas es creciente, por lo que las lentes intraoculares multifocales (LIOM) se han convertido en una opción cada vez más popular.

A pesar de la mayor independencia de las gafas después del implante de estas lentes premium, algunos pacientes se muestran insatisfechos con los resultados obtenidos. El tiempo necesario de neuroadaptación a la multifocalidad 1-3 es variable, y eso justifica alguna insatisfacción inicial que es transitoria. Las principales razones de una insatisfacción persistente son: la agudeza visual sub-óptima (sobre todo causada por un error refractivo residual post-quirúrgico); los fenómenos disfotópicos (como el glare y los halos), frecuentemente asociados al propio diseño de la lente intraocular (LIO) y /o a su descentramiento.

Las alteraciones como la opacificación de la cápsula posterior y el ojo seco también interfieren negativamente en la calidad y la agudeza visual y así contribuyen a estas quejas 1,4,5.

Error refractivo residual después de la cirugía

A pesar de todos los avances en la evaluación de biometría del ojo, las fórmulas de cálculo de la LIO y la propia cirugía, no es posible en todos los casos evitar una ametropía post-quirúrgica:

Tabla 1: Causas de poste error refractivo residual quirúrgicos 6-10

• Imprecisiones en los cálculos y en las evaluaciones preoperatorias de biometría.
• Limitaciones de las fórmulas de cálculo (particularmente en grandes errores de refracción)
• Selección incorrecta de la potencia de la lente de la LIO
• Errores de producción de la LIO
• Cambio de la posición de la LIO en el postoperatorio (descentramiento, inclinación)
• Astigmatismo corneal (LIO no tórica)

Recientemente se ha descrito que se obtiene emetropía sólo en el 55% de las cirugías de catarata 11.

Predictores de la necesidad de cirugía para la corrección de ametropías postquirurgicas.

Algunos estudios han tratado de evaluar los factores que podrían predecir la necesidad de reintervención quirúrgica después de la implantación de LIOMs. Sin embargo, parámetros como edad, componente esférico de la refracción, longitud axial o presión intraocular no fueron predictores de esa necesidad.

Hasta la fecha, sólo el astigmatismo prequirúrgico mostró ser un importante predictor de éxito después de la primera cirugía, lo que probablemente será menos relevante con la utilización apropiada de LIOMs tóricas 12,13.

MÉTODOS DE CORRECCIÓN QUIRÚRGICA

Son posibles varias estrategias quirúrgicas para la corrección de errores residuales:

El diseño de la lente impide una evaluación precisa del error refractivo residual, aumentando la dificultad de su corrección quirúrgica después de la implantación de LIOM. Además, hay que tener en cuenta los problemas relacionados con la medición del error refractivo por aparatos automáticos o la estimación de las aberraciones de alto orden con los aberrómetros de Hartmann-Shack si se desea una cirugía guiada por frente de ondas 14-16.

LÁSER EXCÍMER EN LA CORRECCIÓN DE AMETROPÍAS POSTQUIRÚRGICAS

Hay algunas razones por las que el uso del láser excimer en pacientes pseudofáquicos puede tener diferentes resultados en comparación con los pacientes fáquicos con cirugía láser primario. El hecho de ser típicamente más mayores (2-3 décadas), puede asociarse a una menor previsibilidad y eficacia de la ablación láser, a un riesgo aumentado de alteraciones de la película lagrimal 17,18 y de aberraciones corneales 19. Las incisiones corneales realizadas durante la cirugía de catarata pueden interferir en la creación del colgajo corneal, aumentando el riesgo de complicaciones y condicionando negativamente los resultados quirúrgicos 20,21. La cirugía queratorefractiva con láser excimer deberá realizarse sólo 3-6 meses después de la cirugía de implantación de LIO, debido al riesgo de complicaciones asociadas a la integridad de la incisión inicial, al edema corneal subclínico, a la estabilidad refractiva y a la estabilidad de la propia LIO 22. A pesar de los posibles riesgos arriba citados, la utilización de este método en la corrección de la ametropía post-quirúrgica presenta excelentes resultados, con óptimos perfiles de seguridad y eficacia 10,22,23. Por estas razones es el método más frecuentemente utilizado, dejando las restantes técnicas quirúrgicas, en particular la sustitución de la LIO o el implante de una LIO en piggyback para situaciones de grandes ametropías, cuando las técnicas por láser excimer están contraindicadas 13,24.

Específicamente en relación al uso del láser excimer queratorrefractivo en la corrección de la ametropía post quirúrgica después de la implantación de LIOM, todavía son escasos los trabajos publicados, la mayoría de los cuales también con muestras relativamente pequeñas.

CRITERIOS PARA LA CIRUGÍA DE CORRECCIÓN CON LÁSER EXCÍMER

En la actualidad existen criterios completa y unánimemente aceptados para realizar láser excimer después LIOMs plegables.

Sin embargo, Müftüoğlu et al. 25 han establecido como indicaciones de la siguiente manera:

• Mejor agudeza sin corregir de lejos ≤ 20/25;
• Equivalente esférico manifiesto ± 0,75D;
• Insatisfacción del paciente con el resultado visual inicial debido a un error refractivo residual.

RESULTADOS

Los datos publicados en la literatura muestran excelentes resultados refractivos y visuales después de este procedimiento: prácticamente todos los pacientes logran una refracción ±1,00D con más de 90% con ±0,50D; la mejor agudeza visual no corregida de lejos varía entre 0,0-0,1 logMAR según los estudios 13,16,24,24,26-28.

Influencia del tipo de ametropía PRE-láser

La influencia del tipo de error refractivo pre-láser en los resultados es todavía algo contradictoria. Mientras que Muftuoglu et al. 24 y Schallhorn et al.13 no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la mejor agudeza visual no corregida de lejos ni en el equivalente esférico post-láser entre pacientes miopes o hipermétropes, Piñero et al.16 concluyeron que los ojos hipermétropes tenían resultados menos predecibles, atribuyéndolo a la dificultad de estimar el error refractivo en pacientes con LIOM.

LASIK vs. PRK

Además las características y las diferencias entre las dos técnicas de láser excimer conocidos, en el caso particular de la corrección de la ametropía postoperatorio después de LIOMs implantación, los resultados son entre los mismos similar. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa con respecto a la refracción post-quirúrgica y la mejor agudeza visual no corregida hacia lejos 13. Además, Schallhorn et al.13 no mostraron ninguna diferencia en los síntomas de ojo seco postoperatorio entre las dos técnicas. A pesar de todo, el LASIK es la técnica preferentemente utilizada por condicionar una recuperación más rápida y relativamente indolora. Los autores recurren preferentemente al PRK, porque en su experiencia, es una técnica con menor impacto en la superficie ocular y muy bien tolerada por este grupo de pacientes mayores, minimizando los riesgos quirúrgicos. En su opinión, las razones de esta mayor tolerancia se deben a alteraciones intrínsecas de la córnea (hipoestesia senil) y al hecho de que la mayoría de los tratamientos son unilaterales.

LIOMs refractivas vs difractivas

Son particularmente escasos los datos disponibles sobre la comparación de los resultados en pacientes con lentes multifocales refractivas o difractivas. Aparentemente no existen diferencias independientemente del tipo de lente utilizada 16.

LIOMs TÓRICAS

Schallhorn et al. 13 realizaron láser excimer después del implante de 94 LIOMs tóricas (de un total de 782 ojos) no encontrándose ninguna diferencia significativa en refracción cilíndrica post-láser entre pacientes en los que se había implantado lentes tóricas vs no tóricas.

Láser excimer guiado por frente de onda (Wavefront)

El uso de wavefront puede ser ventajoso también en estas circunstancias, ya que teóricamente induce un menor número de aberraciones de alto orden, con mayor previsibilidad refractiva y mejora de la sensibilidad al contraste 29. Sin embargo, los estudios disponibles evidencian: una mayor incapacidad del sensor wavefront en realizar sus mediciones en LIOMs refractivas, con más aberraciones de alto orden, grandes diferencias entre la refracción manifiesta y medida por el wavefront, pérdida de líneas en la mejor agudeza visual no corregida, tanto para cerca como para lejos 28,30. Incluso en relación con las LIOM difractivas surgen dudas, ya que la configuración de la lente puede distorsionar las mediciones 31. Además, Jendritza et al. 27 mostraron que el uso de wavefront no aportó ninguna ventaja sobre las aberraciones de alto orden en la corrección de los errores refractivos residuales después de la implantación de LIOM.

Conclusiones

No hay duda de que el uso del láser excimer para corregir errores refractivos residuales después LIOMs plegables muestra excelentes resultados tanto refractivos como visuales. Sin embargo, se necesitan más estudios, con muestras más significativas, para responder a las diversas dudas que se mantienen en este tema.

Sin embargo, es importante aumentar el nivel de satisfacción de los pacientes en los que se han implantado lentes multifocales, con una evaluación preoperatoria y rigurosa selección de candidatos:

1. La educación del paciente - explicar riesgos y beneficios de la implantación de este tipo de lentes con el fin de adecuar las expectativas creadas;
2. Identificación, prevención y tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular;
3. Determinar objetivo refractivo final - deberá ser ± 0,5D del objetivo refractivo con la LIOM y minimizar el astigmatismo residual;
4. Identificación de comorbilidades oculares (OCT, topografía corneal) que contraindiquen la implantación de LIOM.