INTRODUCCIÓN

Una de las posibilidades para la corrección quirúrgica de la presbicia son los implantes intracorneales (corneal inlays). Estos dispositivos se implantan en el espesor de la córnea del ojo no dominante y, a través de diferentes mecanismos de acción, mejoran la agudeza visual de cerca, con sólo una ligera disminución de la agudeza visual de lejos en el ojo implantado. Actualmente, existen tres tipos de implantes con diferentes mecanismos de acción (1):

1. KAMRA (Acufocus), que aumenta la profundidad de foco;
2. FLEXIVUE (Presbia), que es una lente positiva con un pequeño orificio central;
3. RAINDROP (Revisión Optics), que aumenta la curvatura anterior de la córnea.

En este capítulo hablaremos del Inlay Kamra.

Inlay Kamra

Características del Inlay Kamra

El implante intracorneal Kamra es un disco de fluoruro de polivinilidino de 3,8 mm de diámetro con un agujero central de 1,6 mm (Figura 1). Su espesor es de sólo 5 micras y el color es negro. Presenta una cara brillante y otra mate. Tiene 8.400 pequeños agujeros distribuidos aleatoriamente para facilitar el metabolismo corneal.

Mecanismo de acción

El implante intracorneal Kamra produce un aumento de la profundidad de foco, lo que permite una mejora en la agudeza visual de cerca, que afecta mínimamente a la agudeza visual de lejos.

SELECCIÓN DE PACIENTES

Son candidatos a la cirugía para implantar Kamra los pacientes présbitas con una refracción entre -5.00 y 3.00.

Pruebas preoperatorias

Se debe realizar un estudio oftalmológico completo. Serán criterios de exclusión cualquier patología corneal, así como presencia de catarata, glaucoma o patología retiniana.

Ante cualquier ectasia corneal, el grosor central nunca tendrá que ser inferior a 500 micras. Se debe prestar especial atención al estudio de la superficie ocular. Como es sabido, en este grupo de edad el ojo seco tiene una prevalencia elevada, debiendo tomarse todas las medidas adecuadas para tratar este problema antes de la cirugía.

Como ya se ha mencionado, Kamra es implantado en el ojo no dominante, por lo que es fundamental definir cuál es dicho ojo antes de la cirugía. Para ello existen dos pruebas:

1. Prueba motora: se pide al paciente que se fije en un objeto a través de un orificio con ambos ojos abiertos. Después se tapa alternadamente cada ojo. Si la imagen continúa dentro del orificio, el paciente está usando el ojo dominante, de lo contrario, está usando el no dominante.
2. Prueba sensorial: se coloca en la montura de prueba la refracción del paciente de lejos. Después se añade una esfera de +1.50 alternativamente en un ojo y en otro. El ojo en el que esta adición causa más molestias es el ojo dominante.

A veces las dos pruebas son coincidentes, lo que traduce una fuerte dominancia de uno de los dos ojos. Si las pruebas no son coincidentes, se dará más importancia a la prueba sensorial.

Como se verá más adelante en la técnica quirúrgica, el implante Kamra debe ser centrado en el eje visual. Por lo tanto, en el estudio preoperatorio se debe determinar el eje visual y su relación con el centro de la pupila. Para ello, se utiliza el ACUTARGET (SMI) que da la posición relativa del centro de la pupila y de la primera imagen de Purkinje. Si la diferencia entre las dos imágenes es inferior a 300 micras, se podrá centrar el implante Kamra en el centro de la pupila. De lo contrario, se debe centrar el implante en un punto intermedio entre las dos imágenes.

Técnica quirúrgica

El implante intracorneal Kamra se coloca en la córnea del ojo no dominante, a una profundidad de 200 micras o más. Hay tres técnicas quirúrgicas posibles, necesitando todas ellas un láser de Femtosegundo.

Pocket Emmetropic Kamra (PEK)

Como su nombre indica, esta técnica solo puede ser utilizada en pacientes emétropes o ligeramente miopes (<-0,75). En esta técnica se crea un bolsillo con el láser de femtosegundo una profundidad de 200 micras, generalmente con apertura en temporal. Después de la disección del bolsillo, se introduce el implante con la cara mate hacia arriba y se centra con la marca realizada previamente en la córnea (Figura 2).

Concomitant Lasik Kamra (CLK) o SIM-Lasik

Esta técnica se utiliza cuando además de la presbicia, existe una ametropía que es necesario corregir. Los límites de la corrección pueden ser los habitualmente utilizados en Lasik, pero en estos casos, debido al mayor espesor del flap (200 micras), se restringe la corrección entre -5.00 y +3.00. Después de marcar el eje visual, se crea un flap de espesor de 200 micras con el láser de femtosegundo. Se realiza la ablación deseada con el láser excimer y se termina la cirugía colocando el implante Kamra bajo el flap (cara mate hacia arriba) centrado con la marcación previa. Hay que tener en cuenta que el objetivo de la ablación no debe ser la emetropía, sino -0.75.

Post Lasik Kamra (PLK)

Esta técnica se desarrolló inicialmente para los pacientes que habían sido sometidos previamente a Lasik (3). Se realiza un bolsillo a 200 micras de profundidad como en el PEK y se introduce el implante Kamra.

Al observarse mejores resultados en la rapidez de recuperación e incidencia de ojo seco en el PEK en relación al CLK, se sugirió la utilización de la técnica de PLK a pacientes présbitas portadores de ametropía. Así, en estos casos se crea un flap de 90 a 110 micras con el láser de femtosegundo (flap clásico de Lasik), se realiza la ablación con el láser excimer (objetivo -0.75) y posteriormente se crea un bolsillo a una profundidad nunca inferior a 100 micras por debajo del plano de la ablación. El flap y el bolsillo se pueden realizar durante la cirugía, o preferiblemente en 2 veces (intervalo de entre 8 y 30 días).

Tratamiento postoperatorio

El tratamiento postoperatorio tras el implante del Inlay Kamra es el siguiente:

1. Colirio de antibiótico 4 veces al día durante 8 días;
2. Colirio de corticoide (fluorometolona) 4 veces al día durante 8 días, 3 veces al día durante el primer mes, 2 veces al día durante el 2º mes y 1 vez al día durante el tercer mes;
3. Lágrimas artificiales al menos 3 veces al día durante 3 meses. Aunque algunos pacientes necesitan lágrimas artificiales de por vida.

Este es el tratamiento postoperatorio típico pero puede ser modificado en caso de complicaciones (ver sección correspondiente).

Resultados

Los resultados serán analizados en tres aspectos:

1. Agudeza visual de lejos binocular: Como Kamra se implanta en el ojo no dominante, la agudeza visual binocular lejana suele ser de 10/10, sin ser afectada por la cirugía.
2. Agudeza visual de lejos del ojo implantado: En la mayoría de los casos la agudeza visual sin corrección del ojo implantado varía entre 7/10 y 10/10 al día siguiente de la cirugía. A los 3 meses, la mayor parte de los ojos implantados alcanza una agudeza visual de 10/10 (Figura 3) como se puede ver por el análisis de los primeros 50 casos.
3. 
   
4. Agudeza visual de cerca binocular sin corrección: Después del implante de Kamra, el 92% de los pacientes alcanza agudezas visuales cercanas a J2 o mejor (Figura 4). Típicamente estos pacientes leen cómodamente J2, llegando con dificultad a J1.5 o incluso J14,5.

COMPLICACIONES

Complicaciones intraoperatorias

Las complicaciones intraoperatorias relacionadas con la creación de flaps y/o bolsillos son raras y depende de la buena calibración y el manejo del láser de femtosegundo. Como no tienen relación con el implante Kamra, no se discutirán aquí.

Se debe, sin embargo, recalcar que en caso de complicaciones intraoperatorias hay que abortar la cirugía y no implantar el Kamra.

Complicaciones postoperatorias

Las principales complicaciones postoperatorias son las siguientes:

1. Ojo seco: El síndrome de ojo seco es la complicación más frecuente. En realidad, en muchos casos no se trata de una complicación, sino de la exacerbación de una situación preexistente. En el grupo de edad de la presbicia y concretamente en el sexo femenino (mayor número de candidatos al implante Kamra), el ojo seco tiene una elevada prevalencia. La sintomatología se agrava con la cirugía corneal, especialmente con la creación de flaps (sobre todo profundos).
2. Se debe pues combatir el ojo seco con el uso generoso de lágrimas artificiales e intentar disminuir la agresión quirúrgica de la superficie ocular prefiriendo PEK y PLK en detrimento de CLK.
3. Myopic Shift: En ocasiones, unos meses después de la cirugía, los pacientes refieren disminución de agudeza visual de lejos observándose la existencia de una desviación refractiva miópica. La causa de este trastorno es una vez más el ojo seco. La solución es un tratamiento más agresivo con lágrimas artificiales.
4. Hyperopic shift: En esta situación se observa una disminución de agudeza visual de cerca. En casos más graves puede observarse un haze estromal alrededor del implante. El tratamiento consiste en corticoterapia tópica durante al menos 1 mes. En la mayoría de los casos el problema se resuelve. Sin embargo, si el haze persiste o hay recidiva, se aconseja la explantación.

SATISFACCIÓN

Satisfacción del paciente

La tasa de satisfacción del paciente es razonable, con un tercio de los pacientes (33%) muy satisfechos y un 47% moderadamente satisfechos. Este último grupo de pacientes se va volviendo más insatisfecho con el tiempo. El 20% restante no se quedó satisfecho a pesar de una cirugía sin complicaciones (Figura 5).

Causas de insatisfacción

1. Descentramiento del implante: En los casos en los que se descentra el implante, aparece dificultad para la visión de lejos y de cerca y a veces sensación de diplopia monocular. Se debe realizar una prueba con Acutarget y en el caso de confirmarse un descentramiento, proceder al recentramiento del implante (6).
2. Incapacidad de lectura rápida: Algunos pacientes, a pesar de conseguir buenas agudezas visuales de cerca, consideran difícil la lectura a velocidad normal. En estos casos se aconseja una buena lubricación de la superficie ocular y entrenamiento de la lectura (7).
3. No adaptación a la monovisión: Aunque el implante Kamra afecta poco a la agudeza visual de lejos del ojo implantado, hay un componente importante de monovisión. Algunos pacientes no lo toleran.
4. Fenómenos fóticos: Algunos pacientes, a pesar de conseguir buenas agudezas visuales de lejos y cerca, se quejan de halos y deslumbramiento, en particular en la conducción nocturna.

Ante un caso de insatisfacción, se debe investigar la causa y, si es posible, resolverla. Se debe aconsejar al paciente esperar al menos 3 meses, pues algunos síntomas tienden a mejorar con el tiempo. Si no es así, se procederá a la explantación.

Explante

El explante del Kamra debe llevarse a cabo en las siguientes situaciones:

1. En presencia de reacción del estroma (haze) que o bien no responde al tratamiento con corticosteroides o bien reaparece después del tratamiento.
2. En el caso de la insatisfacción del paciente.

La explantación se realiza sin dificultad abriendo el bolsillo o levantando el flap. Si se realiza antes de pasados 6 meses de la cirugía, no se observará en la córnea ninguna señal del implante. Pero si la explantación es más tardía, se mantendrá la marca del implante en la córnea, que tarda algunos meses en desaparecer (8).

CONCLUSIONES

Como conclusiones y take-home messages sobre el implante Kamra, destacan las siguientes:

1. El implante intracorneal Kamra permite mejorar la visión de cerca aumentando la profundidad de enfoque, no comprometiendo significativamente la visión desde lejos.
2. Los pacientes objetivo son pacientes présbitas emétropes o con ametropías compatibles con el tratamiento por láser excimer (-5.00 a +3.00).
3. La implantación se hace en el ojo no dominante en un bolsillo (preferentemente) o bajo un flap a una profundidad nunca inferior de 200 micras.
4. El resultado visual típico es una agudeza visual en el ojo implantado de entre 9/10 y 10/10 y una agudeza visual binocular de cerca de J2.
5. Las complicaciones son poco frecuentes y normalmente evitables siguiendo el protocolo postoperatorio.
6. La satisfacción total de los pacientes se obtiene en cerca de ⅓ de los casos.
7. La intolerancia a la monovisión, los fenómenos fóticos y la lentitud en la lectura son las principales causas de insatisfacción.
8. La explantación es fácil y si es necesaria debe realizarse dentro de los 6 meses después de la implantación.

En conclusión se considera el Inlay Kamra un método posible en el tratamiento de la presbicia, pero aún no se trata de un método de eficacia total y definitiva.