3.2.1.7. El ojo dominante, estrabismo, ambliopía y cirugia refractiva
3.2.1.7. El ojo dominante, estrabismo, ambliopía y cirugia refractiva
1. Centro Hospitalar do Porto, Portugal
2. Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto, Portugal
El concepto de dominancia ocular se corresponde con la tendencia a preferir la información visual de un ojo sobre el adelfo ojo 1. Shneor et al.2, en su estudio, sugieren que el ojo dominante tiene prioridad de procesamiento perpetuo, incluso en los momentos en que no existe competencia entre los dos ojos, resultados que también se sugieren en estudios de imagen con estimulación monocular, que encontraron mayor activación bilateral después de la estimulación del ojo dominante3,4. Esta dominancia se acompaña de diferentes efectos de percepción: los individuos son más precisos cuando usan su ojo dominante5,6,7; las imágenes parecen más claras8 y mayores1,9 cuando son vistas por el ojo dominante; y las imágenes estabilizadas en la retina desaparecen más lentamente cuando se ven por el ojo dominante8.
Las pruebas de diagnóstico para determinar la dominancia ocular se pueden dividir en dos grupos. El primer grupo obliga a los sujetos a usar la visualización monocular, por ejemplo, mirando a un objeto a través de una pequeña abertura. Enfrentados a estos desafíos, la gente tiende a favorecer un ojo sobre el otro. El segundo grupo consiste en pruebas que miden el balance del input sensorial entre los ojos. La mayoría de estos utilizan blancos de rivalidad binocular (estereodisparidad) para evaluar la magnitud del dominio ocular10. Generalmente, el primer grupo de pruebas se denomina pruebas de dominancia ocular y el segundo como pruebas de prevalencia ocular o pruebas de dominancia sensorial. La equivalencia entre estos dos grupos de pruebas es todavía objeto de estudio: de hecho, algunos autores sugieren que existe una dicotomía entre los dos tipos de dominancia ocular 10-12, mientras que otros muestran correlación entre las pruebas de prevalencia y los de dominancia ocular13, 14.
Clásicamente, la dominancia ocular era considerada un fenómeno fijo ya que la mayoría de los adultos muestra una preferencia consistente por uno de los ojos1. Sin embargo, en los últimos años algunos estudios han mostrado la posibilidad de alteración de la dominancia ocular con los cambios de la posición horizontal de los ojos15 o por el tamaño relativo de las imágenes en la retina16. Un estudio reciente, que evaluó el efecto de la cirugía de catarata en la dominancia ocular, apoya la teoría de que la dominancia ocular puede ser un atributo con plasticidad, ya que en el 21,2% de los pacientes estudiados, hubo alteración en la dominación después de la cirugía de catarata 17. Este estudio sugiere además que esta plasticidad disminuye con la edad. En la experiencia de los Autores, se constata la posibilidad de alteración de la dominancia ocular en los niños más pequeños, observándose una rápida reducción de la plasticidad permitida con la edad.
En el área de la cirugía refractiva, la dominancia ocular tiene implicaciones, especialmente cuando se utiliza la estrategia de la monovisión. La monovisión es una forma de corrección de la presbicia en la que un ojo, generalmente el dominante, es corregido para la visión de lejos y el otro, el no dominante, para la visión de cerca18,19. Esta estrategia se basa en la hipótesis de que el ojo no dominante será más fácilmente suprimido por la imagen relativamente desfocada hacia fuera, apoyada, por ejemplo, por los estudios de Schor y Erikson20 y de Collins et al.21.
El éxito de la monovisión implica que los pacientes puedan ver con calidad en todas las distancias. Así, la extensión de visión binocular nítida debe ser continua e igual a la suma de la extensión de visión nítida monocular, sin interferencia de la visión borrosa de uno de los ojos. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el input del ojo dominante produce una respuesta mayor para un determinado estímulo que el input del ojo no dominante. Los estudios recientes demuestran que existe una correlación fuerte entre la magnitud de la dominancia ocular y la satisfacción del paciente después de la inducción de monovisión con la implantación de lentes intraoculares 13,22. En este sentido, algunos autores sostienen que para que haya éxito en la monovisión, la supresión de la imagen desenfocada debe ser flexible entre los ojos, pudiendo haber ventajas en pacientes con dominancia ocular menos marcada o dominancia alternada 22,23,24.
En resumen, uno de los factores más importantes para el éxito de la monovisión es el efecto de dominancia ocular18,11. No obstante, otros factores como la estereopsia o la adición binocular también desempeñan su papel en la monovisión. Un mejor conocimiento de la interconexión de estos factores y el desarrollo de técnicas más precisas para su evaluación son necesarias para que en el futuro sea posible hacer una mejor selección preoperatoria de los candidatos a este tratamiento, conduciendo a mejores resultados y mayor satisfacción de los enfermos.
Es fundamental establecer diferentes estrategias para tres circunstancias específicas derivadas del estudio de la dominancia y la visión binocular:
La estrategia de monovisión está soportada por estudios como los de Schor y Erikson20 y de Collins et al.21. Se basa en la hipótesis de que el ojo no dominante será más fácilmente suprimido ante imágenes relativamente desenfocadas a lo lejos. Se recuerda que puede haber mayor ventaja en pacientes con predominancia ocular menos marcada o dominancia alternada 22,23,24.
Así, en lo que se refiere a estrategias de monovisión con lentes intraoculares monofocales o en casos de LASER Excimer, se escoge habitualmente la emetropía para el ojo dominante. Se reserva la hipercorrección en la potencia de lentes intraoculares para el ojo no dominante, eligiendo refracción objetivo postoperatoria cerca de -1,25 dioptrías, y, de forma semejante, en los casos de corrección con LASER se establece como objetivo una miopía residual leve para el ojo no dominante. En cuanto a las lentes EDOF, a menudo hay necesidad de usar gafas de lectura para distancias más cortas. Siendo estas lentes frecuentemente elegidas para usuarios de visión con predominio de lejos e intermedio (ordenador), varios autores utilizan la sobrecorrección en uno de los ojos para mitigar la insuficiencia de la autonomía de gafas en la visión de cerca. Esta estrategia, la mini-monovisión, está condicionada por la determinación previa de la dominancia ocular y la elección de una meta refractiva discretamente miópica (-0,50 dioptrías) para el ojo no dominante, a semejanza de la estrategia clásica de monovisión 25,26,27.
Generalmente, la mayoría de los cirujanos consideran como mejor indicación para lentes multifocales - la técnica actualmente más escogida para corrección de presbicia - cuando está ante individuos con buena agudeza visual potencial en los dos ojos, sin patología que reduzca la sensibilidad al contraste y en que la división de luz por dos o más focos, sea atenuada por la suma de la mejora de la visión obtenida por los dos ojos en percepción simultánea. Esta adición a menudo permite superar la agudeza visual del mejor ojo a lo lejos, pero también mejorar significativamente los resultados cerca. Se obtienen resultados binoculares claramente superiores a los obtenidos en monocularidad 28.
No raramente, se constata que sólo con la cirugía de los dos ojos se obtiene la agudeza visual, en particular para cerca, suficiente para la pretendida independencia de gafas de lectura. Sin embargo, no existen estudios de implementación de lentes intraoculares multifocales en casos de alteraciones de binocularidad y ausencia de estereopsia que condicionen el resultado de la adición de la visión de los dos ojos. Incluso en casos de buena agudeza visual potencial en los dos ojos, pero en presencia de supresión alternante, como en las personas con microestrabismo, este efecto aditivo no estará presente y su ausencia potencialmente limita los resultados funcionales29,30.
Clasicamente, la ambliopía fue definida por Von Noorden 31 como "una disminución de la agudeza visual, para la cual no se encuentra una causa en el examen físico ocular, causada por privación visual o interacción binocular anormal". Es la causa más común de disminución de la agudeza visual monocular en niños y adultos jóvenes, afectando al 2-5% de la población 32.
La ambliopía se caracteriza por una función visual alterada, afectando no sólo la agudeza visual, sino otros parámetros de la función visual, en particular, la agudeza de Vernier, la sensibilidad al contraste y la velocidad de lectura, que también están disminuidas. La causa más frecuente de la ambliopía es el estrabismo, generalmente la endotropia infantil.
El estrabismo se refiere a un desalineamiento ocular causado por anomalías en la visión binocular o por anomalías del control muscular y de la motilidad ocular. La segunda causa es la anisometropía, seguida de la asociación entre el estrabismo y la anisometropía y la causa menos común es la privación sensorial 33.
El desarrollo anormal producido por la privación sensorial, anisometropía o estrabismo resultan en alteraciones en la corteza visual primaria. El sistema visual en desarrollo utiliza patrones de actividad para refinar las conexiones neurales y es extremadamente sensible a la competencia binocular desigual y a la inhibición competitiva. Los estudios en monos han demostrado que la privación sensorial monocular causa en el córtex estriado, una atrofia de las columnas de dominancia ocular de ese ojo. En la anisometropía, la imagen borrosa de uno de los ojos conduce a menor sensibilidad de las neuronas corticales correspondientes y, posteriormente, a una señalización más débil por parte de éstas. Esto resulta en un desequilibrio neuronal binocular, reduciendo la actividad binocular, con alteración del funcionamiento del sistema parvocelular. En el estrabismo, dos factores contribuyen al desarrollo de la ambliopía. El primero es la supresión interocular por la no correspondencia de las imágenes, el otro factor es la propia imagen borrosa del ojo desviado. Ambos factores causan asincronía o inhibición de las señales en la capa 4C de la corteza estriada 34,35.
Si, en el pasado, se asumía que la ambliopía era una comorbilidad visual permanente, recientemente, los avances en la comprensión de la complejidad del neuroprocesamiento en esta patología han conducido a nuevas técnicas visuales de rehabilitación que pueden restaurar de forma modesta la visión y hasta la estereopsia en adultos 36 -39.
En este capítulo, los autores buscan hacer una revisión de la aplicación de las diferentes modalidades de cirugía refractiva en el tratamiento de la ambliopía y del estrabismo.
El tratamiento de la ambliopía y el estrabismo, la corrección óptica con o sin oclusión o penalización farmacológica son las formas más comúnmente utilizadas. Sin embargo, un subgrupo de pacientes no responde a estas formas de tratamiento por varios motivos, entre ellos la aniseiconia y la falta de adhesión al tratamiento, especialmente en niños con patologías oculares más complejas o asociadas a patología sistémica. En este sentido, varios estudios mostraron el potencial de la cirugía queratorefractiva como alternativa al tratamiento de la ambliopía anisometrópica en niños40-44. Los autores, en un estudio publicado en 1998 45, también demostraron que el LASIK mostró eficacia en la reducción o eliminación de anisometropías ambliogénicas, permitiendo, al asociar un tratamiento convencional, una recuperación importante de la agudeza visual.
A pesar del potencial más reservado de estos tratamientos en adultos, varios estudios demostraron que la agudeza visual puede mejorar después de la corrección refractiva, oclusión o pérdida visual del ojo no amblíope. Por lo tanto, también la cirugía queratorefractiva puede tener su papel en el tratamiento de la ambliopía anisometrópica y / o en la endotropia acomodativa. Agca et al.46 mostraron que el 25% de los ojos amblíopes sometidos a corrección refractiva con LASIK mejoraron dos o más líneas en la mejor agudeza visual corregida (MAVC). Roszkowska et al.47 mostraron que el LASER Excimer es una opción segura y eficaz en el tratamiento de la ambliopía ametrópica y anisometrópica en adultos.
Varios estudios han demostrado que la cirugía queratorefractiva reduce el ángulo de desviación en las endotropías acomodativas total o parcialmente, tanto en adolescentes como en adultos jóvenes 48-54. En su estudio en adultos amblíopes con endotropía acomodativa sometidos a cirugía queratorefractiva, obtuvieron resultados satisfactorios tanto en la alineación ocular y la agudeza visual como en la función binocular, mostrando peores resultados en casos de alta hipermetropía.
La creciente experiencia en este campo, combinada con los beneficios potenciales de esta modalidad terapéutica (mejor cumplimiento, la reducción de la aberración óptica, inferior aniseiconia), puede permitir en el futuro que la cirugía queratorefractiva se afirme como una terapia alternativa en el tratamiento de la anisometropía en la infancia, pudiendo tener eventualmente un papel en el tratamiento de la ambliopía, que potencie los tratamientos con oclusión y atropina. Se constata, sin embargo, que muchos estudios en esta área carecen de largo seguimiento.
Las Lentes intraoculares fáquicas juegan un papel importante en la corrección de altos errores refractivos. Algunos estudios han demostrado una mejoría de la ambliopía en niños y adolescentes tratados con Lentes intraoculares fáquicas para anisometropía miópica 56-60. Esta mejoría en la MAVC fue observada incluso después de la edad de plasticidad visual. Por ejemplo, Alió et al.61 estudiaron la respuesta de adultos con ambliopía anisometrópica con astigmatismo miópico al tratamiento con implante de LIOs fáquicas. Se mostró mejoría de la MAVC, con el 91,5% de los pacientes a mejorar al menos una línea en la MAVC y ningún caso de pérdida de agudeza visual. En el estudio de Gonzalez-Lopez et al.62, que comparó el tratamiento con LASIK y LIOs fáquicas en adultos con ambliopía por miopía moderada, ambas técnicas mostraron eficacia y seguridad en la corrección de la miopía, siendo que las LIOs fáquicas presentaron mejores resultados visuales del mismo, que el LASIK.
Aunque existen pocos estudios sobre el uso de Lentes intraoculares fáquicas en el tratamiento de la ambliopía anisometrópica, los resultados prometedores reportados y las ventajas de estas lentes en comparación con la cirugía queratorefractiva (calidad visual y menor inducción de aberraciones ópticas) que sean una alternativa posible en el tratamiento de la ambliopía anisometrópica. Sus graves complicaciones potenciales, en particular la endoftalmitis, la catarata y la descompensación endotelial, obligan a los cuidados redoblados en su utilización.
Los niños con cataratas congénitas que necesitan cirugía de cataratas son niños propensos a desarrollar ambliopía. Las principales razones para el desarrollo de la ambliopía en estos niños es no sólo la privación de estímulo visual preoperatorio, sino también el cambio del poder refractivo durante las dos primeras décadas de vida y la falta de multifocalidad debido a la pérdida de acomodación después de la cirugía.
La implantación de LIOs adaptables o multifocales podría ser una solución teórica para atenuar este problema, ya que posibilita una rehabilitación rápida de la visión de lejos, intermedia y de cerca, menor necesidad de gafas y, como tal, mejor autoestima del niño. Gray y Lyall 63 reportaron el primer caso de implantación de LIO multifocal en un niño de 6 años, mostrando mejoría en su calidad de vida. Jacobi et al.64 evaluaron 36 ojos de niños (edades comprendidas entre los 2 y los 14 años) sometidos a la implantación de LIO multifocal después de la cirugía de cataratas y concluyeron que este tratamiento sería una alternativa viable, principalmente en pacientes con cataratas unilaterales, ya que mejoraría la visión binocular y la estereopsia. Cristobal et al. 65 Mostraron su experiencia con el implante de LIOs multifocales en cinco niños (edades comprendidas entre los 4 y 6 años) con catarata unilateral y demostraron mejoría de la agudeza visual en todos los casos y, en 4 casos, fusión y mejor estereopsia. Sin embargo, todavía hay algunas cuestiones en estudio y las publicaciones son todavía escasas 66.
A pesar de estos resultados aparentemente prometedores, se necesitan más estudios. Las alteraciones refractivas inherentes al crecimiento del ojo y la ambliopía plantean problemas difícilmente superables y las publicaciones con seguimientos largos son escasas.
No hay estudios publicados en los que se utilizan lentes EDOF como Symfony (Abbott Medical Optics) en pacientes en edad pediátrica.
En la actualidad, la mayor parte de los autores y la FDA no recomienda el uso de lentes intraoculares multifocales en pacientes con ambliopía o estrabismo. En los pacientes con ambliopía, incluso una disminución discreta de la sensibilidad al contraste puede, después de la implantación de estas lentes, producir una reducción desproporcionada en la función visual 29,30.
En los pacientes con estrabismo o forias, las LIOs multifocales no son la mejor opción. Los pacientes con monofijación alternada, no alcanzan el beneficio de suma de la visión binocular multifocal simultánea. Los pacientes con endotropia de pequeño ángulo o forias, además de la ausencia del beneficio de la multifocalidad binocular, pueden todavía presentar un mayor riesgo de descompensación de la patología de base 29,30. Adicionalmente, estudios recientes sugieren que el ángulo kappa por sí solo contribuye a la existencia de fenómenos de disfotopsias después de la implantación de LIOs multifocales, por lo que este parámetro debe ser evaluado en el preoperatorio 67,68.
La literatura es escasa en lo que respecta al uso de lentes multifocales en adultos amblíopes o con estrabismo. No hay estudios realizados en pacientes con estrabismo. Las dos publicaciones existentes en pacientes con ambliopía mostraron buenos resultados para la visión de lejos y cerca y una mejoría discreta de la binocularidad en algunos pacientes. Petermeier et al.69 estudiaron la implantación de la lente Restor® (Alcon Laboratories, Inc.) en pacientes con ambliopía anisometrópica leve a moderada. De Witt et al.70 estudiaron la implantación de la lente MPlus® (Oculentis) en pacientes con ambliopía anisometrópica.
En resumen, la cirugía refractiva, con toda su gama de modalidades terapéuticas, puede, en el futuro, asumir un papel más relevante en el tratamiento de la ambliopía y de algunas formas de estrabismo. Por otro lado, la evolución del conocimiento de los fenómenos fisiopatológicos inherentes a estas patologías, la evolución de las técnicas quirúrgicas y la mejor planificación preoperatoria, podrán permitir maximizar el potencial visual de ojos amblíopes, manteniendo siempre el foco en la mejora de la calidad visual y en la calidad de vida de los pacientes.