3.2.3.1. Utilización de lentes intraoculares en la corrección de la presbicia
3.2.3.1. Utilización de lentes intraoculares en la corrección de la presbicia
Instituto de Oftalmología Cançado Trindade, en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil
La corrección de la presbicia se puede lograr mediante el uso de diferentes tipos de lentes intraoculares (LIO): acomodativa, pseudo-acomodativa,monofocal esférica/asférica y tóricas. Con el excepcional desarrollo de las LIOs, así como del perfeccionamiento de la técnica y de los equipos quirúrgicos, hubo una mejora notable en la seguridad y en la eficacia de la cirugía del cristalino disfuncional conquistando así el status de procedimiento eminentemente refractivo(1, 2), la independencia de las gafas se ha convertido en un objetivo primario. Además de esa independencia, lo que todos los pacientes anhelan con la corrección quirúrgica de la presbicia es ganar en facilidad/velocidad de la lectura y, sobre todo, en calidad visual.
Sea cual sea la estrategia quirúrgica adoptada, siempre habrá algún tipo de pérdida. No existe un método ideal, así como no existe una LIO perfecta. Cada tipo de LIO tiene sus ventajas y desventajas. Para la correcta indicación del tipo de LIO para la corrección de la presbicia se debe tener en cuenta el estilo de vida, la personalidad del paciente, expectativa postoperatoria, morbilidad ocular asociada, tamaño de la pupila, y características físicas importantes como, por ejemplo, el tamaño del brazo/antebrazo. De esta forma, cada caso debe ser cuidadosamente analizado antes de la cirugía, para evitar frustraciones y problemas en el postoperatorio.
Las LIOs acomodativas simulan el mecanismo natural de la acomodación y no promueven la división de la luz, como sucede con las LIOs multifocales. La amplitud de acomodación es proporcional a su poder dióptrico. Su mecanismo de acción puede darse por la anteriorización de la parte óptica, por el aumento de la curvatura de la parte óptica o por el alejamiento de las ópticas, en las dobles.
Naturalmente, para que esto suceda, es indispensable para las LIOs acomodativas intra-saculares el mantenimiento de cierta elasticidad capsular, situación aún no observada en la práctica. Los modelos actualmente disponibles poseen una amplitud acomodativa, en el mejor de los casos, restringida. Además, aún no exhiben una previsibilidad refraccional postoperatoria comparable a las demás LIOs(3). En realidad, los resultados obtenidos con las LIOs acomodativas han sido desalentadores,debido principalmente a la contracción progresiva del saco capsular.
Algunos llegaron a pensar que en la época actual las LIOs multifocales serían sustituidas por los LIOs acomodativas (4), lo que no ocurrió de ninguna manera. A pesar de ser muy deseadas, por el hecho de ser las más fisiológicas, las LIOs acomodativas todavía son muy poco utilizadas, por presentar una amplitud acomodativa restrictiva, cuestionada por muchos.
Las LIOs multifocales promueven una pseudo-acomodación, al dividir la luz en dos o más focos, lo que lleva a una pérdida de la cantidad de luz que alcanza la retina en cada uno de estos focos. El pilar básico de los LIOs multifocales reside entonces en el concepto de visión simultánea de lejos y de media distancia/cerca, a diferencia de la visión alternada que se observa por ejemplo,con las gafas de lentes multifocales.
Esta multiplicidad de puntos focales simultáneos (lejos, intermedio y cerca), propia de las LIOs multifocales, reduce la sensibilidad al contraste y da lugar a las disfotopsias que muchos pacientes relatan después de la cirugía, lo que exige una neuro-adaptación, no siempre obtenida, principalmente en aquellos pacientes más críticos.
Las primeras LIOs multifocales fueron lanzadas en la década de los 80. Con el notable avance tecnológico observado en los últimos años, ha aumentado la aceptación de éstas, principalmente después de la introducción de las LIOs trifocales y de las LIOs con adición menor, con menor efecto colateral y consecuentemente mayor tolerancia .
Las LIOs multifocales son capaces de devolver la visión continua de cerca, intermedia y de lejos, principalmente cuando la implantación es bilateral. Un recurso que puede ser utilizado para incrementar la visión continua en las diversas distancias es la implantación de LIOs con adiciones diferentes.
En relación a las LIOs multifocales, una importante tendencia observada es la utilización de modelos con adición reducida. Tales modelos priorizan la visión intermedia en detrimento de la visión de cerca, con menor incidencia de fenómenos ópticos adversos, como halos y glare(5).
Las LIOs trifocales se diferencian por la presencia de un punto focal intermedio, promoviendo mejoría de la visión para actividades de media distancia. La creación del punto focal intermedio está inevitablemente acompañada de una reducción en el porcentaje de energía luminosa dirigida a cada punto focal. Sin embargo, estudios muestran que el rendimiento visual con las LIOs trifocales es similar al que se encuentra en las LIOs bifocales, con la ventaja de presentar una curva de desenfoque mejor en la distancia intermedia(6).
Es importante enfatizar, en la importancia del binomio selección cuidadosa de los pacientes más cirugía impecable para lograr el éxito deseado, que es una vida sin gafas tras la cirugía.
Además de la necesidad de la neuro-adaptación, directamente proporcional a la exigencia visual del paciente, las LIOs multifocales dependen de la emetropía y demandan nitidez ocular para su perfecto desempeño.
Por lo tanto, las LIOs multifocales funcionan mal en la presencia de defectos refractivos postoperatorios (cada vez más raros), que pueden requerir una corrección quirúrgica, generalmente con láser excimer, siendo principalmente necesarios en los pacientes de más edad. Es precisamente en ese grupo de pacientes donde se encuentran con mayor frecuencia morbilidades oculares asociadas, tales como glaucoma y degeneración macular, que contraindican la implantación de las LIOs multifocales.
A pesar del extraordinario avance observado en la tecnología de las LIOs multifocales en los últimos años, además del esfuerzo de la industria en lanzar LIOs cada vez mejores, así como el evidente interés financiero de aquellos que las comercializan, las LIOs multifocales aún no alcanzaron el 10% del mercado.
La monovisión es una estrategia muy utilizada en la corrección quirúrgica de la presbicia. En realidad, en el pasado era común anhelar una discreta miopía en uno o ambos ojos, después de la cirugía de la catarata con implantación de LIO, para ayudar a la visión de cerca sin disminuir mucho la visión para lejos. Boerner y Thrasher(8) fueron los primeros en describir en 1984 el método de la monovisión pseudofáquica, que se basa en la inducción de una discreta miopía en uno de los ojos. De esta forma, parece haber un equilibrio adecuado entre la pérdida discreta de estereopsis y la ganancia de la visión de cerca. Esta modalidad de corrección de la presbicia se puede realizar con LIOs monofocales esféricas, asféricas y tóricas. Generalmente, se anhela para el ojo dominante la emetropía y para el no dominante, una miopía alrededor de -1,50 dioptrías(9), siendo esta situación denominada monovisión convencional o tradicional. También se puede realizar lo contrario: ojo dominante para cerca y ojo no dominante para lejos, denominándose monovisión cruzada, cuyos resultados son tan satisfactorios como aquellos obtenidos con el método convencional(10).
Es importante señalar que cuando la anisometropía es pequeña, la dominancia ocular se vuelve menos crítica.El uso previo de la monovisión con lentes de contacto puede facilitar la elección.
La inevitable pérdida de la estereopsis siempre debe ser considerada y toda cautela debe ser adoptada para no indicar la monovisión en aquellos pacientes con historia previa de forias significativas. De la misma forma, la monovisión pseudofáquica está contraindicada para las profesiones que requieran un alto nivel de estereopsis, así como para aquellos pacientes de perfil muy exigente.
La monovisión híbrida consiste en la implantación de una LIO monofocal en el ojo dominante y una LIO multifocal en el ojo adelfo. Pudiéndose conseguir buenos resultados con esta modalidad de monovisión(11).
¿Y qué ojo debe ser el primero en ser operado?
Cuando la LIO que va a ser implantada es de tipo monofocal tengo la preferencia de operar primero el ojo dominante, generalmente para lejos. Cuando la LIO que va a ser implantada es multifocal, prefiero operar inicialmente el ojo no dominante. La monovisión con LIOs monofocales o tóricas tiene ciertas ventajas sobre el uso de LIO multifocal en la corrección de la presbicia, tales como:
Sin embargo, la emetropía en el ojo destinado a la visión lejana es absolutamente fundamental para el éxito, para así, conseguir una independencia de la gafa en la mayor parte del tiempo.
Naturalmente, existen también desventajas con la monovisión, tales como la percepción de la profundidad, que de cierta forma está comprometida, principalmente en los pacientes más ancianos, causándoles problemas en ciertas actividades como bajar escaleras, por ejemplo. Es importante destacar, la necesidad de las gafas para ciertas actividades como conducir por la noche, e incluso para una lectura de cerca más cómoda, principalmente con caracteres muy pequeños.
Los pacientes con monovisión pseudofáquica con una exoforia de cerca superior a 10,0 dioptrías prismáticas pueden obtener un resultado quirúrgico final seriamente comprometido(12). De esta forma, es fundamental realizar un examen ortóptico previo, de rutina, para diagnosticar y contraindicar la monovisión pseudofáquica en este grupo de pacientes con problemas estrabológicos.
Ito y Shimizu(13) compararon la desenvoltura en la lectura en un grupo de pacientes con lentes multifocales refractivas en ambos ojos con otro grupo de pacientes con monovisión pseudofáquica convencional, observando mejor desempeño visual en este último grupo.
Recientemente, otro tipo de LIO con tecnología difractiva ha sido lanzada,de enfoque extendido, con el objetivo de aumentar la profundidad de foco y así proporcionar una visión a distancia y para la distancia intermedia, con una calidad visual superior, en relación a las tradicionales LIOs multifocales. Su mecanismo de acción se basa en el estiramiento del punto focal. A través de la incorporación de un patrón de difracción distinto de las tradicionales multifocales, llamado echelette (del francés échelle o escalera), este tipo de LIO es capaz de corregir la aberración cromática, lo que proporciona una mejor sensibilidad al contraste. El resultado es una distribución más optimizada de la energía luminosa, con una curva de desenfoque más suave, sin grandes variaciones en los valores de agudeza visual, además de una mejor sensibilidad al contraste en condiciones de baja luminosidad(14).
El objetivo de estas lentes es disminuir los efectos colaterales observados en las multifocales tradicionales, que reducen la sensibilidad al contraste, a través de la corrección de la aberración cromática. Las LIOs de enfoque extendido presentan también un rendimiento superior a las LIOs multifocales, en presencia de morbilidad ocular en el postoperatorio.
Además el rendimiento de las LIOs de enfoque extendido para la visión de lejos es superior al de las LIOs multifocales (a pesar de que algunos pacientes reportan la presencia de halos) e inferior para la visión de cerca.Una alternativa para mejorar el rendimiento de la visión de cerca con la LIO de enfoque extendido es inducir una discreta miopía en el ojo no dominante, de aproximadamente - 0,75 dioptrías.
Con el objetivo de proporcionar una extensión de la profundidad de foco, el efecto pinhole ha sido recientemente incorporado al mecanismo de acción de algunas LIOs: la LIO con máscara estenopeica y el implante intraocular pinhole. El fabricante Acufocus lanzó una LIO de pieza única, de acrílico hidrofóbico denominada IC-8®, con una parte óptica de 6 mm de diámetro, alojando una máscara opaca de 5 mμ de espesor, de 3,23 de diámetro total, con una abertura central de 1,36 mm. Esta LIO debe ser implantada dentro del saco capsular(15).
El implante XtraFocus® (Mor- cher) también se propone reducir el impacto de las aberraciones corneales en casos de irregularidades corneales, como por ejemplo, en el queratocono, en los leucomas post-traumáticos, después de queratoplastia penetrante, tras la queratotomía radial con astigmatismo irregular severo. Este dispositivo de acrílico hidrofóbico con orificio central de 1,30 mm de diámetro no presenta poder refractivo y debe ser implantado en el surco ciliar de pacientes pseudofáquicos, primaria o secundariamente(16).
El concepto milenario de la capacidad del orificio estenopeico de aumentar la profundidad de foco, así como la plena aceptación de la implantación de una LIO suplementaria,en el surco ciliar de manera primaria o secundariamente, nos autoriza a la utilización del implante de pinhole, como alternativa adicional en la corrección de la presbicia pseudofáquica. Evidentemente, la implantación del dispositivo estenopeico exige una perfecta cirugía de la catarata, con la LIO primaria dentro del saco capsular.
También es importante señalar que las pupilas pequeñas (con diámetro inferior a 2,5 mm), discretas aberraciones, o incluso un pequeño astigmatismo simple contrario a la regla (17,18) puede ser muy bienvenido, al aumentar la profundidad de foco, facilitándose así, la visión de cerca sin corrección, y sin comprometer de forma significativa, la visión de lejos. En realidad, tenemos la satisfacción de observar en la práctica oftalmológica diaria, con razonable frecuencia, pacientes pseudofáquicos con miosis senil, operados hace más de tres décadas, con implantación de LIO monofocal esférica, que dejaron completamente de usar gafas después de la cirugía.
Concluyendo, se puede decir que los recientes avances tecnológicos son muy alentadores, poseyendo actualmente el cirujano a su disposición nuevas LIOs con diversos mecanismos de acción. Así pues, se deberá escoger de manera crítica el tipo y el modelo de LIO que mejor atienda a las necesidades individuales del paciente, con el fin de proporcionar una tranquila y duradera independencia de las gafas al paciente.