Presbicia - 3.2.3.5. El papel del FEMTO en la cirugía de la presbicia

3.2.3.5. El papel del FEMTO en la cirugía de la presbicia

Ramiro M. Salgado

Hospital Santo António, Porto, Portugal Hospital da Luz Arrábida, Porto, Portugal

INTRODUCCIÓN

El uso del láser de femtosegundo (LFS) en oftalmología se remonta a 2001(¹) inicialmente para procedimientos en la córnea, como la creación del lentículo corneal en LASIK, sustituyendo al microqueratomo mecánico. La razón subyacente a la utilización de este láser reside en la posibilidad de producir cortes tisulares con elevada precisión, minimizando los efectos tisulares colaterales.

El principio físico es la producción de pulsos cortos (del orden de 10⁻¹5s, o sea un femtosegundo en el SI) asociando una baja energía por pulso y alta frecuencia, creando una onda de plasma y fotodisrupción en el tejido diana.

La utilización del láser de femtosegundo en el marco de la cirugía de la presbicia es relativamente reciente e involucra dos vertientes esencialmente: procedimientos refractivos asistidos por LFS y procedimientos refractivos producidos (directamente) por el LFS; distinguiéndose también según el tejido diana: el plano corneal y/o el plano lenticular.

INDICACIONES

Técnicas corneales

Procedimientos producidos por el LFS

El láser de femtosegundos se ha propuesto para producir directamente en la córnea un perfil multifocal. La técnica IntraCOR(²) (LFS Victus, B & L) consiste en producir una serie de anillos concéntricos intraestromales, sin creación de margen o interfaz, con la previsible menor incidencia de complicaciones relacionadas (infección, crecimiento epitelial, entre otros). Los trabajos publicados con mayor seguimiento evidencian pérdida de eficacia con el tiempo, siendo necesario realizar retoques. Estos mismos trabajos reportan disminución de la agudeza visual corregida para lejos, con índices de calidad de visión alterados, comprometiendo la satisfacción final de los pacientes(3, 4).

Procedimientos asistidos por el LFS

En la realización de PresbyLASIK, similar al LASIK, el láser femtosegundo se utiliza para crear el lentículo corneal (flap) en la etapa inicial de la técnica(5). El beneficio del uso del LFS en relación al microqueratomo reside en la posibilidad de un corte más personalizado (a través de la elección de varios parámetros, como el espesor y dimensiones del flap) y la mayor precisión de este paso inicial, asociando una menor incidencia de estrés impuesto sobre el ojo del paciente, debido al uso de niveles de vacío sustancialmente inferiores que con el microqueratomo convencional. A nivel de complicaciones, se describen tasas inferiores de incidencia de eventos relacionados con el lentículo, como el button-hole y free cap. También se menciona en la literatura que la recuperación funcional es más rápida, siendo también menor la incidencia de síntomas de incomodidad por parte de los pacientes, tanto en el propio procedimiento quirúrgico como en relación con el disconfort postoperatorio(6,7).

El láser de femtosegundo se utiliza también, a nivel corneal, para realizar el pocket para la colocación de implantes (inlays) corneales para la presbicia. En la actualidad, existen tres implantes comercializados (con diferentes mecanismos para producir mejoría de la agudeza visual de cerca): Raindrop (hiperprolaticidad), Flexivue (multifocalidad) y Kamra (efecto estenopeico) (Figura 1). Para todos ellos, es necesario la creación de un bolsillo intraestromal y un túnel de acceso respetuoso, constituyendo el láser de femtosegundo una plusvalía, gracias a su mayor precisión, reproducibilidad y seguridad(8).

Figure 1 - Kamra Implant

Tabla 1.Plataformas actuales de LFS para cirugía de catarata

Estos dispositivos se dividen en dos grupos, según su nivel de energía y la frecuencia de pulsos: un grupo en el que se producen pulsos de baja energía (en escala nJ) y alta frecuencia (MHz) a la que pertenece el Ziemer LDV, y otro grupo en el que los pulsos tienen una energía más elevada (μJ) y la frecuencia más baja (KHz), en el que se incluyen todos los demás aparatos. La diferencia entre los dos grupos en la producción del pulso reside en que el Ziemer LDV utiliza un proceso de amplificación del pulso (patentado, no divulgado) diferente del utilizado por los aparatos del otro grupo, que recurren a un fenómeno denominado CPA(¹¹) (chirped pulse amplificación ) en la creación del pulso final a aplicar en los tejidos.

Por lo tanto, el perfil de actuación es diferente, en el sentido de que el efecto de fotodisrupción y onda de choque asociada sobre tejidos vecinos del blanco es menor en el primer grupo (Ziemer), asentándose más en el efecto de ablación por plasma en el tejido diana (asociando mayor frecuencia de pulsos sobre ese mismo tejido). En el otro grupo, el efecto mecánico de la fotodisrupción (aplicado por las burbujas en expansión) es mayor proporcionalmente, siendo que, en relación a la producción del lentículo corneal en el Femto-LASIK, no hay diferencias significativas entre los dos grupos(¹²).

En cuanto a la técnica base del uso del LFS en la cirugía de la catarata (cristalino) propiamente dicha, y resaltando particularidades entre los diversos aparatos, existen cuatro procedimientos secuenciales: planificación, acoplamiento, visualización y personalización (siendo fundamental la posibilidad de observar in vivo el " cristalino y otras estructuras oculares - Figura 2) y tratamiento.

Figura 2 – Imagen de OCT, cortesía de Ziemer

La utilización del LFS en la cirugía de cataratas (FLACS) se remonta a 2008 (Nagy) (¹³), y en un principio consistió en la producción de la capsulorrexis, paso fundamental de la técnica de extracción de cataratas asociado con la facoemulsificación. Muchos estudios evidencian una mayor precisión de la capsulorrexis realizada por LFS, favoreciendo una mejor calidad óptica, con mayor estabilidad de la lente intraocular en el saco capsular, resultando una menor incidencia de inclinación (tilting) y descentramiento de la lente. El enfoque es particularmente relevante para las lentes premium, como es el caso de la corrección de la presbicia, con lentes intraoculares de alto rendimiento: multifocales, EDOF (enfoque avanzado de foco), CTF (enfoque transversal del enfoque), entre otros(¹4, ¹5).

La personalización, automatización y precisión asociadas al LFS teóricamente aumentaría la eficacia, previsibilidad y seguridad de este procedimiento. En relación a los dos primeros índices, se verifica tal evidencia, en relación a la seguridad, varios trabajos publicados(¹7, ¹8) apuntan a un número igual o superior de complicaciones relacionadas con el uso del LFS en comparación con la técnica clásica de facoemulsificación (con capsulorrexis realizada manualmente). Los estudios realizados hasta la fecha, no incluyen casuística de relevancia con el Ziemer LDV. En el caso concreto de la capsulorrexis se observa en la microscopía electrónica una aparente mayor regularidad del margen de ésta. Este hecho puede estar asociado a una considerable menor incidencia de complicaciones relacionadas,siendo reportada preliminarmente(¹9) por pequeños grupos de usuarios de este aparato, una incidencia casi nula de complicaciones relacionadas con este paso.

Otro paso, más recientemente introducido es la facofragmentación (Fig.3),en este caso el LFS al producir incisiones en el cristalino, de forma personalizada (profundidad, dimensiones, patrón), permite reducir el uso de ultrasonidos (energía total y tiempo efectivo). Las mayores ventajas son: menor daño endotelial, menor tiempo de intervención, así como reducida manipulación, relevantes no sólo en casos de inestabilidad zonular, cataratas evolucionadas, patologías endoteliales, entre otros, sino también en el caso de la cirugía refractiva del cristalino en la presbicia, procedimiento altamente electivo que requiere el menor daño posible (dada la relación riesgo/beneficio)

Figura 3 - Facofragmentación patrón radial

La contribución del LFS en la cirugía de cataratas (cristalino) también incluye la realización de las incisiones corneales personalizadas asociadas a facoemulsificación co-axial o micro-incisional (MICS) (²²), con beneficio a nivel de las aberraciones de alto orden(²³), del grado de astigmatismo inducido y consecuente mejoría de los índices refractivos de seguridad y eficacia en cirugía premium.

En cuanto a otras complicaciones intraoperatorias descritas en la literatura con el uso del LFS, como mayor incidencia de miosis(²4), descrita como un evento clásico asociado al uso del LFS, no es reportado de manera significativa con el uso del Ziemer LDV²5.

De igual forma, los requerimientos de tiempo para realizar la aspiración de masas corticales son superiores después de la aplicación del LFS, en el grupo que utiliza pulsos más energéticos y menor frecuencia, no sufriendo alteración con el Ziemer LDV(²5) (pulsos con menor energía). Así la incidencia de estas dos complicaciones (miosis y "bloqueo de córtex") es estadísticamente más significativa en el grupo de aparatos de pulso más energético y menor frecuencia.

De forma significativa, la fluídica indispensable a la técnica de la facoemulsificación es reducida con el uso del LFS, ya que el paso de facofragmentación realizado con el láser reduce el uso de fluidos intraoculares. Ya se conoce el efecto de la hidratación del vítreo consecuente a la cirugía de la facoemulsificación (debido a la sobrehidratación), asociando, según algunos autores(27), un riesgo de sinéresis vítrea e incluso de desprendimiento de retina regmatógeno, con síntomas prácticamente universales, relatados por algunos pacientes, de fenómenos entópticos, como miodesopsias, (frecuentemente desvalorizados en la práctica clínica).

Si observamos la edad de los pacientes candidatos a la cirugía refractiva del cristalino, y en particular a los présbitas, constatamos que la edad media del candidato es relativamente menor que hace algunos años, presentando el vítreo de estos pacientes características elásticas y de adhesividad diferentes de pacientes mayores, con un mayor riesgo de complicaciones retinianas(²8).

La presencia de miodesopsias por un lado interfiere con la calidad óptica final del procedimiento (electivo, ab initio) y por otro lado es a menudo de mayor incomodidad para paciente que los fenómenos fóticos, a menudo asociados a la implantación de lentes de corrección de la presbicia (como por ejemplo, lentes multifocales)

Relativo a los resultados refractivos, como la agudeza visual mejor corregida, los estudios publicados apuntan a resultados similares entre el CPE (facoemulsificación) y el FLACS(²9, ³0), siendo la literatura omisa en cuanto a la comparación de la facoemulsificación y la cirugía del cristalino con LFS en el contexto de corrección de presbicia específicamente. Este hecho es importante, ya que los parámetros de eficacia (como la agudeza visual a diferentes distancias), también deberían evaluarse. Por otro lado, en varios trabajos como los mencionados arriba, entre CPE y FLACS, existe diferencia significativa entre la calidad óptica y aberraciones internas, con ventaja para FLACS(³¹'³²'³³'³4).

COMENTARIOS FINALES

El uso del láser de femtosegundo en la cirugía de la presbicia, y, en particular, de la cirugía con implante de lente premium para este propósito (multifocal, EDOF, CTF, entre otros), actualmente cuenta con puntos de controversia.

Algunas incertidumbres en cuanto a las implicaciones financieras y logísticas (de espacio y de tiempo), han de ser tenidas en cuenta en la perspectiva de una cirugía premium, con el imperativo de optimizar (ya sea por aumento de precisión, seguridad y reproducibilidad) un procedimiento que es, ab initio, electivo. La fuerza motriz que determina la opción de usar el LFS en este procedimiento radica en primera y última instancia, en la demostración que la utilización del LFS ofrece ventajas sobre la facoemulsificación tradicional en parámetros relevantes (como la eficacia y la seguridad), teniendo en cuenta también la optimización económica (ley de mercado, a semejanza de lo ocurrido al nivel de otras técnicas, como el láser Excimer y la transición al Femto-LASIK).

En este sentido es de primordial relevancia, evaluar de forma integral e idónea, todos los aparatos disponibles en el mercado (prestando atención a su energía y frecuencia del pulso), ya que se trata de una tecnología en desarrollo.En este aspecto particular, se constata que las diversas publicaciones de revisión, no incluyen resultados con aparatos de baja energía de pulso y alta frecuencia como el Ziemer LDV,por motivos a aclarar, probablemente relacionados con menor casuística, y eventualmente menor impacto o divulgación de la marca.

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