INTRODUCCIÓN

La cirugía de catarata es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados, habiéndose convertido cada vez más segura y reproducible desde la aparición de la facoemulsificación. El enfoque tradicional consiste en la sustitución del cristalino por una lente intraocular (LIO) monofocal, permitiendo restablecer la agudeza visual (AV) de lejos, implicando, sin embargo, el uso de gafas para una buena AV de cerca 1.

Los objetivos de la cirugía de catarata son mejorar la calidad de vida del paciente, permitiendo la independencia de gafas para todas las distancias. La reducción de la necesidad del uso de gafas se ha convertido en una expectativa creciente entre los pacientes sometidos a la cirugía de cataratas, particularmente, entre los que mantienen un estilo de vida activo. Éste es el motivo por el cual el abordaje de la presbicia pseudofáquica se ha convertido en un tema tan importante en la práctica actual de la cirugía de catarata 2.

Las lentes intraoculares multifocales (LIOMs) fueron introducidas a la práctica clínica a principios de 1990 como una solución óptima para satisfacer las necesidades visuales de los pacientes que deseaban la independencia de gafas, promoviendo al mismo tiempo, una buena agudeza visual de lejos y cerca 3,4.

Las LIOMs fueron diseñadas para generar dos puntos focales separados a lo largo del eje óptico, simulando el equivalente funcional de la acomodación1 . Implantando el concepto de visión simultánea, la formación de imágenes sobrepuestas en la retina: el cerebro selecciona la imagen más nítida y suprime las otras 1.

Las LIOMs proyectan múltiples imágenes en la retina, lo que puede resultar en fenómenos visuales indeseables, como la reducción de la sensibilidad al contraste, glare y visualización de halos 5. Las disfotopsias positivas (glare y halos) son 3,5 veces más frecuentes con LIOMs que con LIOs monofocales y son el principal motivo de insatisfacción postquirúrgica.

Las LIOMs se asocian a una menor sensibilidad al contraste (frente a monofocales), especialmente en condiciones mesópicas 2.

LIOMs - PROPIEDADES ÓPTICAS

Los LIOMs utilizan un diseño refractivo, difractivo o combinado.

Lentes refractivas

La refracción consiste en el cambio de dirección de los rayos de luz debido al espesor, la curvatura y la densidad óptica del material que los transmite 6. Las LIOMs refractivas tienen dos o más zonas esféricas de diferentes radios de curvatura, es decir, círculos concéntricos de diferentes potencias refractivas (Figura 1).

Una zona de refracción constante le permite crear un foco para lejos y la otra área de refracción proporciona un foco para cerca. El diseño de la lente reside en el supuesto de que, al visualizar un objeto cercano, la miosis inherente oculta la parte periférica de la lente y, consecuentemente, sólo la zona central es efectiva, permitiendo una visión clara de un objeto cercano. Al visualizar un objeto lejano, la pupila aumenta de tamaño, permitiendo que un área suficientemente grande de la periferia de la lente sea efectiva para permitir la visualización del objeto. La interfaz entre las zonas refractivas causa halos y glare no deseados. La principal desventaja de las LIOMs refractivas es la dependencia del tamaño de la pupila: una pupila inferior a 2 mm no permite la creación de un foco para la visión a lo lejos (1,6).

Otras desventajas son: alta sensibilidad al centrado de la lente, intolerancia al ángulo kappa, potencial para halos y glare y pérdida de sensibilidad al contraste (2).

Lentes difractivas

La difracción se produce cuando la luz se encuentra con un obstáculo en el material que atraviesa y se desvía en una dirección diferente 6. Las LIOs difractivas utilizan el principio de Huygen-Fresnel: cuando la luz pasa a través de una hendidura estrecha es desviada; si dos hendiduras adyacentes se iluminan por la misma fuente de luz, las ondas de luz desviadas resultantes se superponen, produciendo interferencias (Figura 2).

Dependiendo de la fase de los dos frentes de ondas, las ondas de luz pueden ser constructivas, reforzándose el uno al otro, o pueden ser destructivas, debilitándose el uno al otro. Así, los "escalones" en la superficie de la LIOM actúan como gradiente de difracción, (dividen la luz para diversos focos) creando focos diferentes a través de interferencias constructivas o destructivas de la luz incidente 1.

Las LIOMs difractivas presentan anillos concéntricos que cubren la superficie anterior y posterior y que sirven como gradiente de fase, provocando la difracción de la luz y produciendo los dos focos de visión de cerca y lejos (Figura 3).

Lentes híbridas

Las LIOMs híbridas combinan conceptos refractivos y difractivos. Para su desarrollo fueron necesarios dos principios orientativos: la visión de cerca es menos importante en condiciones escotópicas, cuando la pupila es más grande; la minimización de la percepción de halos y glare en condiciones escotópicas es fundamental.

La apodización se define por la reducción gradual de la altura y anchura de los “escalones” de la superficie de la LIO, desde el centro a la periferia, de forma radial, equilibrando la distribución de energía luminosa para los dos focos primarios 1. Este cambio gradual es muy importante ópticamente, ya que evita cualquier límite óptico repentino, reduciendo la pérdida de luz debido a altas órdenes difractivas y permitiendo una transición suave en la distribución de luz.

La primera lente híbrida aprobada en Portugal fue la AcrySof ReStor (Alcon). La curvatura base de la lente permite la visión de lejos utilizando su forma refractiva. Además, hay 12 discontinuidades de difracción o "escalones" que se han incorporado en la superficie anterior para proporcionar el poder de adición. Estas discontinuidades cubren el diámetro central de 3,6 mm de la LIO, mientras que el anillo periférico, entre los 3,6 mm hasta el borde de 6,0 mm está constituido por una superficie refractiva dedicada a la visión lejana (Figura 4). Este tipo de LIOM ofrece una reducción en los fenómenos ópticos indeseables, un aumento de la sensibilidad al contraste, mejor visión intermedia, pero una visión para cerca más pobre, pudiendo ser necesario, en algunos casos, el uso de gafas para lecturas prolongadas 1.

LENTES DE RANGO EXTENDIDO

Los LIOMs comercializados en Portugal con esta característica (foco extendido) son Symfony (Abbott) y Precizon Presbyopic (Ophtec). Poseen un diseño difractivo, independiente de la pupila, que mejora la sensibilidad al contraste usando la tecnología acromática para la corrección de la aberración cromática. De acuerdo con el fabricante, la LIO crea un foco alargado y continuo, independientemente del tamaño de la pupila (es decir, un intervalo prolongado y continuo de la visión de lejos y cerca), sin planos definidos 8.

LENTE INTRAOCULARES TRIFOCALES

Las LIOMs clásicas son bifocales y varios estudios han demostrado que LIOMs refractivas 9-12, difractivas13-17 e híbridas18-22 proporcionan una buena agudeza visual lejana y cercana cuando se implantan. Sin embargo, la función visual para distancia intermedia (trabajo en ordenador) es pobre entre estos dos puntos focales23-26.

Las lentes intraoculares trifocales (LIOTs) se introdujeron para incluir un tercer punto focal que utiliza la luz perdida en la lente convencional difractiva (bifocal). El objetivo de introducir un tercer punto focal en la óptica de LIOT es proporcionar una mejor AV para distancias intermedias, manteniendo una buena AV de lejos y cerca.

Las LIOT se pueden conseguir combinando dos perfiles difractivos bifocales en una superficie del LIO o usando un perfil difractivo trifocal combinado o no con un patrón difractivo bifocal27.

Primera generación

Finevision Micro F (SA Physiol, 2010)

ATflat LIOT es difractiva, asférica, de una pieza, con una zona óptica biconvexa de 6,0 mm y un diámetro total de 11,0 mm (Figura 6). El diseño óptico del LIO combina una zona trifocal central de 4,34 mm de diámetro con una zona bifocal en la periferia (4,34-6,0 mm). La zona central proporciona una adición de cerca de +3,33 D y una adición intermedia de +1,66 D. La luz incidente se distribuye de forma asimétrica: 50%, 20% y 30% para el enfoque de visión lejana, intermedia y de cercana, respectivamente.

En el trabajo de Alfonso et al.4, al sexto mes de postoperatorio, la UDVA monocular media y CDVA fueron 0,11 ± 0,16 logMAR y 0,05 ± 0,10 logMAR, respectivamente. El 100% de los pacientes alcanzaron una CDVA binocular de 20/25 o mejor 4.

Estos resultados son similares a otros estudios recientes 6. En cuanto a la visión de cerca, la UNVA monocular (0,17 ± 0,13 logMAR) y DCNVA (0,14 ± 0,12 logMAR) en la última consulta de seguimiento, fueron de la misma magnitud o mejores que aquellos descritos en estudios anteriores con la misma LIO trifocal. Además, el estudio encontró buenos resultados de la DCNVA binocular postoperatoria (0,06 ± 0,10 logMAR), con el 87% de los pacientes alcanzando una DCNVA de 0,1 logMAR o mejor (20/25) a 40 cm, que se consideran adecuados para obtener un alto nivel de independencia de gafas. El estudio tuvo buenos resultados en la AV para distancias intermedias: la AV binocular media para distancias intermedias fue 0,07 ± 0,11 logMAR (> 20/25), 0,09 ± 0,08 logMAR (> 20/25) y 0,11 ± 0,11 logMAR (aproximadamente 20/25) a 50 cm, 60 cm y 70 cm, respectivamente.

Mojzis et al. publicó mejores resultados para AV distancias intermedias (66 y 80 cm) con LIOT AT LISA en comparación con su predecesora bifocal. Los estudios anteriores 4,27 mostraron que las AV corregida y no corregida, para una visión lejana y cercana son comparables a las obtenidas con su antecesor bifocal (AT LISA 801, Carl Zeiss Meditec), sugiriendo que la creación de un tercer foco intermedio no perjudica los otros dos focos principales. Como se esperaba, la introducción de un foco intermedio en el diseño óptico de la LIO resultó en una mejora de la AV para distancias intermedias (en comparación con los modelos de LIO bifocales anteriores) sin comprometer el rendimiento para la visión de cerca y largas distancias 4. La sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas es menor que en condiciones fotópicas en todas las frecuencias espaciales analizadas, como ocurre en las LIOs bifocales difractivas4.

La superficie óptica de AT LISA presenta menos anillos y ausencia de ángulos escarpados en comparación con la LIO bifocal anterior, originando menos glare y halos. En el estudio de Alfonso et al.4, los pacientes estaban satisfechos con los resultados visuales alcanzados, especialmente para distancias intermedias, y ningún paciente se quejó de fenómenos ópticos indeseables después del procedimiento quirúrgico4.

En resumen, la implantación de LIOT AT LISA tri 839MP proporciona resultados estables y buenos en la AV de lejos y cerca, con un rango satisfactorio de AV para distancias intermedias4.

3. Comparación entre las dos lentes de primera generación: FineVision vs.de AT LISA

En el estudio de Marques y Ferreira6, y tras el implante de Finevision o AT LISA, no hubo diferencia estadísticamente significativa en AV monocular o binocular no corregida o corregida durante el seguimiento. Las dos LIOT proporcionaron excelentes resultados en la AV de lejos, distancia intermedia y visión de cerca. La UDVA fue de 0,3 logMAR o mejor (equivalente Snellen 20/40 o mejor) en 30 ojos (100%) en el grupo Finevision y en 29 ojos (97%) en el grupo AT Lisa. La UIVA a 80 cm fue de 0,3 logMAR o mejor en 29 ojos (97%) y 30 ojos (100%), en FineVision y AT LISA, respectivamente. La UNVA a 40 cm fue de 0,3 logMAR o mejor en todos los ojos en ambos grupos. Aunque la AV monocular para cerca y distancias intermedias parecen ser ligeramente mejores en el grupo FineVision Micro F, las AV binoculares para cerca y las distancias intermedias fueron similares en ambos grupos. La incidencia de los fenómenos de disfotopsias fueron bajos y comparables entre los dos grupos de LIOTs. En todas las frecuencias espaciales estudiadas, los valores de sensibilidad al contraste binocular fueron similares entre los dos grupos (6).

2º GENERACION

1.PanOptix AcrySof (Alcon)

La LIOT AcrySof PanOptix es una lente de una sola pieza, compuesta por un copolímero de acrilato/metacrilato, hidrofóbico, capaz de filtrar la luz azul / ultravioleta, imitando la transmisión de luz a través del cristalino (Figura 7). Esta LIOT utiliza órdenes difractivas no secuenciales para crear un foco para lejos, un foco intermedio a 60 cm y un foco para cerca de 40 cm. Tiene una zona óptica central de 6,0 mm y dos hápticos, con un diámetro total de 13,0 mm. La zona óptica es biconvexa con una estructura difractiva en la porción central de 4,5 mm (con 15 zonas difractivas) de la superficie anterior asférica29. La dimensión de la zona óptica difractiva ofrece buena AV para cerca y distancias intermedias, incluso con pupilas dilatadas, siendo menos dependiente del tamaño de la pupila30. La luz se distribuye en un 50%, 25% y 25% para visión de lejos, visión intermedia y de cerca, respectivamente. La LIO crea un cuarto punto focal a 1,20 m (tecnología cuadrafocal), sin embargo, esto no significa que un nuevo punto focal sea accesible al paciente, ya que la luz del primer punto focal se difumina para el foco de lejos, llevando a una transición más natural de los intervalos y aumentando la eficiencia luminosa de la LIO hasta un 88%, culminando en mejores resultados visuales, en comparación con los LIOM convencionales (bifocales) 30.

COMPARACIÓN DE LAS 3 LENTES TRIFOCALES

Carson et al. compararon las 3 LIOTs usando pruebas de rendimiento óptico. Los valores de función de transferencia de modulación (MTF) del foco para lejos y del foco intermedio correspondientes a las agudezas visuales 20/20 y 20/40 en la escala de Snellen fueron más altos con PanOptix. Los valores del foco para cerca fueron más altos con la AT LISA29.

Los valores máximos de MTF en el foco para cerca se produjeron a diferentes distancias para cada LIO: 42 cm (PanOPtix), 38 cm (AT LISA) y 40 cm (FineVision) 29. Los valores máximos de MTF para el foco intermedio ocurrieron a diferentes distancias para cada LIO: 60 cm (PanOptix) y 80 cm (AT LISA y FineVision) 29.

En cuanto a la visión para distancias intermedias, PanOptix presentó una resolución clara a 60 cm, coherente con su diseño dirigido para el rendimiento visual a distancias intermedias. La línea 20/20 se logró a lo lejos y en el foco intermedio de 60 cm. En cuanto a la agudeza visual para cerca, la línea 20/20 se presentó un poco desenfocada a los 40 cm, pues el mejor foco de cerca se encuentra a los 42 cm.

Para la AT LISA, la línea 20/20 fue muy nítida en el foco de lejos y en el foco de cerca a 40 cm. En la evaluación de la AV para distancias intermedias, las letras por debajo de la línea 20/40 fueron mejor visualizadas a 80 cm que a 60 cm, coherente con su diseño, para un enfoque intermedio óptimo a 80 cm 29.

Para la LIO FineVision, la línea 20/20 fue nítida en el foco de lejos y en el foco de cerca a 40 cm. Similar a la AT LISA, en la agudeza visual intermedia, las letras menores que 20/40 fueron más nítidas a 80 cm que a 60 cm, congruentes con los resultados del MTF29.

Las medidas de MTF en la agudeza visual para cerca y lejos demostraron que la segunda generación de LIOT (PanOptix) presenta valores comparables a los dos modelos de primera generación (AT LISA y FineVision) pero presentaba un valor de MTF más elevado en el foco para distancias intermedias .

Este punto es particularmente importante, ya que la distancia intermedia de 60 cm es más adecuada que 80 cm para la visualización de monitores de ordenadores 29.

La LIO trifocal de segunda generación (PanOptix) mostró rendimiento equivalente o mejor en calidad de imagen, resolución y fenómenos ópticos en comparación con LIOTs de primera generación (FineVision y AT LISA) 29.

La intensidad de los halos fue similar para las LIO PanOptix y FineVision, pero ligeramente mayor para AT LISA. Las diferencias en la intensidad pueden ser debidas a los diseños de las LIO. Las LIOs PanOptix y FineVision poseen un patrón de difracción trifocal, mientras que AT LISA tiene un centro trifocal, pero contiene una periferia bifocal29.

PanOptix mostró un rendimiento óptico equivalente al de AT LISA y Finevision con respecto al contraste de imagen, resolución y propensión a halos29.