Presbicia - 3.2.4.3. Lentes multifocales en pseudoexfoliación

3.2.4.3. Lentes multifocales en pseudoexfoliación

Ramón Lorente (1), Betty Lorente (1) y Victoria de Rojas (2)

1 - Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, España

2 - Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, España

INTRODUCCIÓN

Como dijo Kelman, hace ya muchos años, la cirugía de catarata no será perfecta mientras el paciente necesite corrección óptica para lejos o cerca. Conseguir independencia de gafas para lejos, es el objetivo de toda cirugía en ojos sanos y se puede conseguir en la mayoría de casos gracias a los avances biométricos. No hay duda que a esta cirugía la consideramos refractiva, y conseguir la emetropía supone un reto para el cirujano.

La llegada de las Lentes Multifocales (LM) y su posterior desarrollo, nos hizo concebir esperanzas de que sería “fácil “ alcanzar los deseos de Kelman.

Sin embargo, por diversos motivos, no todos los pacientes pueden beneficiarse de la implantación de una LM. Estas lentes son en general ópticas complejas diseñadas para ojos normales. Su popularización y perfeccionamiento, así como la llegada recientemente de la LM tóricas hace que sean indicadas con mayor frecuencia y, en ocasiones, también en pacientes con ciertas patologías concomitantes como puede ser la pseudoexfoliación (PSX) que debido a sus características: mala dilatación, alteración zonular, asociación con glaucoma o mayor inflamación postoperatoria se sitúan en la llamada “zona gris”: pacientes no excluyentes pero con riesgos mayores o menores según la severidad del cuadro.

Por tanto, en estos pacientes debemos realizar un estudio minucioso con tres objetivos:

Valorar si el paciente es candidato a implantar una LM (independiente de su PSX)
Analizar el grado de afectación de las características de esta patología.
Valorar el riesgo/beneficio que puede obtener el paciente con la implantación de una LM

Sólo entonces estamos en disposición de aconsejar al paciente si es conveniente implantarle una LM, riesgos que conlleva (que el paciente debe asumir) y tipo de lente.

Es importante tener en cuenta que en esta patología, dada la gran cantidad de variables y distintos grados de severidad que presenta no existe bibliografía al respecto, por lo que debemos decidir de forma individualizada.

LENTES MULTIFOCALES

A pesar de los avances en el diseño que se han producido en las LM y en las LM tóricas, todavía no deben de ser implantadas a todos los pacientes, incluso en ojos sanos, ya que pueden producir efectos no deseados y de difícil solución. Las posibles quejas visuales más frecuentes las podemos clasificar en dos categorías: 1) Disminución de la AV y/o sensibilidad al contraste 2) Fenómenos disfotópsicos pseudofáquicos: como halos y glare (Figura 1).

Se producen con mayor o menor intensidad según el tipo de LM aunque ninguna está exenta de estos efectos y todas producen una disminución de la sensibilidad al contraste.

Figura 1. Fenómenos disfotópsicos: halos y glare.

Sabemos que se producen en mayor medida en los pacientes con:

Mala función macular
Disminución de la sensibilidad al contraste
Pupilas de tamaños extremos
Descentramientos
Ojo seco severo
Astigmatismo irregular o mayor de 0.75 que no podamos corregir.

En estos pacientes incluso sin patología concomitante, puede ser un fracaso implantar una LM.

Otro factor muy importante es el factor psicológico del pa- ciente. Implantar estas lentes requiere una conversación “lar- ga” médico- paciente, donde el médico debe tener claro las necesidades visuales que tiene el paciente según sus activida- des y este debe entender perfectamente las expectativas reales que las LM ofrecen y las posibles complicaciones que men- cionamos anteriormente: especialmente halos nocturnos que irán cediendo a medida que se produce la neuroadaptación, y la necesidad de utilizar una gafa para leer en situaciones de poca luz. Esto último suele ser aceptado sin problemas por los pacientes. Sólo así el paciente podrá quedar satisfecho.

Si el paciente es un buen candidato para implantar una LM pasamos a analizar el grado de severidad de la pseudoexfoliación y cómo podría influir en los resultados visuales/ funcionales de este tipo de lentes.

PSEUDOEXFOLIACIÓN

La PSX es una enfermedad asociada a la edad que se caracteriza por la producción y acumulación progresiva de material fibrilar extracelular 1-2. Se produce no sólo en el cristalino, donde es fácilmente visible e históricamente conocido, sino prácticamente en todos los tejidos oculares del segmento anterior 3-4 en distintos órganos del cuerpo5 (Figura 2).

Figura 2. Pseudoexfoliación con abundante material en cristalino y muy buena dilatación

Está asociada a la formación de cataratas, principalmente de tipo nuclear. Su frecuencia varía mucho entre países e incluso entre regiones del mismo país. En nuestro medio (Ourense-Galicia-España) tenemos una tasa en pacientes que van a ser intervenidos de cataratas del 22% en mayores de 70 años y del 32% en mayores de 80 años 6. Así mismo es la causa identificable más importante de glaucoma, siendo un 25% de los glaucomas de ángulo abierto 7.

¿Por qué es controvertido implantar una lente multifocal?

La PSX provoca unas anomalías en el globo ocular que condicionan la utilización de lentes Premium (multifocales), las más importantes y que vamos a analizar son:

1 - Mala dilatación pupilar:

se debe a la presencia de material PSX en el tejido estromal o muscular y a las anomalías vasculares que conducen a hipoxia y degeneración de este tejido (Figura 3). No sólo dificulta la cirugía sino que puede condicionar el rendimiento funcional de estos implantes, en algunos casos para la visión de lejos y en otros para la de cerca en función de su diseño. Actualmente no disponemos de ninguna lente multifocal totalmente pupilo-independiente, aunque existen diferencias entre ellas.

Figura 3. Mala dilatación pupilar que puede afectar al rendimiento de una LM. Se observa abundante material pseudoexfoliativo.

2 - Afectación endotelial:

responsable de una posible descompensación corneal tras la cirugía. Aparecen depósitos focales de material PSX en la superficie posterior corneal y en la membrana de Descemet producidas por las células endoteliales. Se la denomina queratopatía pseudoexfoliativa8 (fig. 4). Realmente puede afectar más a la cirugía debido a la disminución de la densidad celular que suele estar entre 800-1500 cel/mm2. Es importante tenerlo en cuenta y explicarlo en el consentimiento informado, especialmente si la cámara es estrecha.

Figura 4. Queratopatía pseudoexfoliativa. Se observa material PSX en endotelio. (Cortesía de la Dra. Ana Macarro)

3 - Asociación con glaucoma:

aproximadamente el 25% de pacientes con PSX presentan una elevación de la PIO y de éstos, el 30% sufren glaucoma9. En pacientes que van a ser intervenidos de cataratas la frecuencia de glaucoma asciende a 49% frente a un 6.8% en los que no tienen PSX 9 (Figura 5). El glaucoma presenta además, diferencias respecto al glaucoma crónico de ángulo abierto como:

PIO más elevada en el momento del diagnóstico10 y con mayores posibilidades de desarrollar glaucoma11.
El daño glaucomatoso se desarrolla antes y progresa más rápidamente12.
Las alteraciones del campo visual están más avanzadas en el momento del diagnóstico14 13.
Peor respuesta al tratamiento .

En definitiva, es un glaucoma más severo.

Figura 5. Excavación papilar en paciente con glaucoma pseudoexfoliativo.

Los pacientes glaucomatosos tienen una disminución en la sensibilidad al contraste que debemos valorar pues todas las LM también lo producen. No debemos olvidar que la sensibilidad al contraste ha demostrado ser una medición más sensible que la agudeza visual para evaluar la capacidad del paciente para realizar las actividades diarias. Es por tanto necesario ser rigurosos en la valoración del nervio óptico y del glaucoma para conocer su grado de afectación, ya que es un dato clave para aceptar o rechazar a este paciente (Figura 6).

Figura 6. Mala sensibilidad al contraste en paciente con glaucoma y LM implantada

4 - Mayor inflamación postoperatoria:

La PSX presenta una rotura crónica de la barrera hemato-acuosa que acompaña a los cambios isquémicos que se producen en el iris15. Es la responsable de la mayor inflamación que se produce en el postoperatorio precoz.

Para no aumentar la inflamación es importante evitar en lo posible cualquier manipulación del iris. El tratamiento antiinflamatorio debe ser más agresivo que en un ojo sano.

Cuanto mayor es la inflamación, aumentan las posibilidades de que se produzca una contracción capsular que podría provocar un descentramiento de la lente. Así mismo los pacientes con pseudoexfoliación presentan un tamaño de la rexis menor que ocasiona mayor fibrosis y como consecuencia una mayor inclinación de la lente16. Por este motivo es importante valorar al mes la posible contracción y si es así, realizar unas capsulotomías radiales relajantes con el láser ND:Yag liberando la tracción que la cápsula ejerce sobre la zónula (Figura 7). La contracción capsular es mayor en ojos con PSX y en alteraciones zonulares. La presencia de un anillo minimiza la

Figura 7.

A. Contracción capsular al mes de la cirugía. B. Después de realizar capsulotomías relajantes.

5 - Debilidad zonular progresiva:

Posiblemente la anomalía más incompatible con la implantación de lentes multifocales, ya que aunque no se ponga de manifiesto en la operación, su carácter progresivo puede provocar, años después, la luxación del complejo saco-LIO (Figura 8).

Figura 8. Debilidad zonular progresiva. Grado I de luxación complejo saco capsular-LIO

Es cierto que la incidencia es baja aunque muy difícil de conocer con exactitud. Un trabajo realizado en Suecia 17, país con alto índice de PSX sólo 5 de 800 pacientes intervenidos de cataratas precisaron cirugía por luxación del complejo a los 10 años, sin embargo no indican la proporción de pacientes con PSX entre los operados. Sería muy interesante conocer esta cifra.

Sin llegar a estos extremos de luxación un estudio de Oestern18, comprueba que 6 años después de una cirugía sin complicaciones el complejo saco-capsular-LIO tiende a descentrarse en sentido vertical en mayor medida y de un modo significativo en pacientes pseudoexfoliativos que en grupo control. Este dato es importante porque pequeños descentramientos causan una importante disminución de la calidad / función visual de estas lentes, que deben estar perfectamente centradas en relación con el eje visual. Este descentramiento progresivo vertical es mayor en pacientes con glaucoma. En el análisis realizado a 12 meses tras la cirugía, no existían diferencias significativas. Fueron progresando con el tiempo.

La afectación zonular comienza en las primeros estadios de la enfermedad donde ya puede observarse material PSX, adquiriendo las fibras el típico aspecto como si estuvieses cubiertos de escarcha19.

La fragmentación se produce a tres niveles20 (Figura 9):

A) zona de inserción de las fibras en la cápsula anterior donde el material producido en esta zona invade las lamelas zonulares separándolas de su inserción
B) en su origen, en la zona de anclaje en los procesos ciliares, por el mismo mecanismo con material PSX producido por las células del epitelio ciliar no pigmentado
C) en la propia fibra zonular, debido a la actuación de enzimas lisosómicos que provocan su degradación proteolítica.

Figura 9. Zonas de degradación de las fibras zonulares. (Ponencia oficial SEO 2008)

Valorar la afectación zonular previa resulta clave en estos pacientes. Es importante analizar tanto los signos directos cómo indirectos. Antes de dilatar la pupila valoramos los signos indirectos como facodonesis o iridodonesis, en ocasiones para analizar estos signos es necesario instilar una gota de pilocarpina al 2% para relajar la zónula, de esta manera se aprecian mejor; así mismo prestar atención a la profundidad de la cámara anterior, muy profunda o muy estrecha son signos indirectos de alteración zonular y en mayor medida si hay asimetría entre ambos ojos (Figura 10). Es importante analizar bien los signos indirectos, ya que de esta manera podemos evitar las llamadas sorpresas “invisibles” que ocurren durante la cirugía.

Figura 10. Signo indirecto de debilidad zonular: Diferencia significativa en la ACD entre un ojo y otro.

Direct signs are evident when dilating the pupil: see the flange of the lens displaced generally in the lower direction or some vitreous wick in the anterior chamber. Small zonular affectations may allow us to finish the surgery without complications, but it causes a decentration of the lens towards the area where the healthy zonule is (usually lower) in relatively early stages.

Zonular involvement is related to the hardness of the lens, the age of the patient, and the presence of glaucoma. There are some authors who think that it is also related with the depth of the anterior chamber21 (Table 1).

ASPECTOS CLAVE EN LA EXPLORACIÓN

Dilatación pupilar sin gotas y con máxima dilatación Microscopia especular
Estudio glaucoma / N. O. / C. V
Signos directos e indirectos de debilidad zonular Profundidad cámara anterior
Dureza de la catarata
Simetría

ALGORTIMO DE ACTUACIÓN

Una vez conocida la severidad del cuadro estamos en disposición de valorar los beneficios/riesgos que conlleva la implantación de una LM en este paciente.

Se plantean dos situaciones diferentes:

A) Paciente que requiere lensectomía refractiva y B) paciente con catarata.

A) Lensectomía refractiva: Las exigencias visuales son mayores que en pacientes con cataratas pues la calidad visual con corrección es más o menos perfecta. Son pacientes generalmente menores de 60-65 años donde la pseudoexfoliación o es muy leve o todavía no presenta signos. En tres situaciones no implantaría una LM:

1) asimetría en la pseudoexfoliación, el ojo con mayores o únicos signos de PSX va a tener una evolución más rápida y agresiva de lo normal.

2) Cuando el paciente presenta glaucoma, aunque este controlado con tratamiento, dada la agresividad del mismo.

3) Signos de pseudoexfoliación avanzada.

En los casos de pacientes con PSX leve, bilateral y buena dilatación no tendría inconveniente en implantarla.

B) Pacientes con cataratas

Debe tener interés en LM y solicitarlo él personalmente, aunque a todos los pacientes se les debe informar que existen la LM, pero que quizás en su caso no sean las más adecuadas. Siempre le advertimos que va a ser una cirugía complicada y que si observamos algún signo de alteración zonular , implantaremos una lente monofocal.

No implantaríamos LM en ningún caso si:

Glaucoma pseudoexfoliativo con afectación moderada del campo visual aunque esté controlado con tratamiento.
Cataratas avanzadas, ya que se relacionan con mayor alteración zonular, aunque no son los pacientes que suelen demandarlas (Figura 11). Un caso a tener en cuenta es cuando la catarata nuclear miopiza el ojo y el paciente puede leer sin gafas. A este paciente sería más partidario de implantársela ya que está encantado con su visión de cerca sin gafas.

Figura 11. Pseudoexfoliación y catarata avanzada

Sí implantaría una LM al paciente que lo solicite con una pseudoexfoliación bilateral, buena dilatación pupilar, pupila en los rangos de normalidad y, por supuesto, sin signos de alteración zonular (Figura 12).

Figura 12. Lentes Multifocales A) Lente trifocal y B) Lente bifocal

En zona gris, situaría al paciente con glaucoma bien controlado con un solo principio activo, con leve pero estable alteración del campo visual y mayor de 70 años. Resaltar que el ser “un poco” más partidario cuando hay un leve glaucoma en los pacientes con cataratas se debe, además de la edad, a que la AV previa es mala debido a la catarata y, por tanto, notan menos la disminución de la sensibilidad al contraste.

La edad del paciente puede ser un factor que en casos de duda incline la balanza en un sentido u otro.

CONSIDERACIONES SOBRE LA CIRUGÍA

Valorar que sea correcta la profundidad de la cámara anterior, contaje endotelial y signos de alteración zonular
Procurar no utilizar dilatación mecánica y evitar manipular el iris
Entrar con la punta del faco en cámara anterior con la irrigación muy baja e ir subiéndola hasta encontrar la altura adecuada ( no profundice la cámara y la mantenga estable)
Técnica de chop vertical
Capsulorrexis grande (5.25-5.50)
Proteger el endotelial con viscoelástico durante la emulsificación de cuadrantes
Siempre que salgamos con la punta del faco de cámara anterior, rellenar previamente desde la paracentesis con viscoelástico para evitar colapsos que pueden dañar la zónula.
Implantar el anillo capsular, en estos casos lo hacemos siempre lo más tarde posible, antes de inyectar la LM (Figura 13)
Aspiración del viscoelástico tanto de cámara anterior como del saco capsular
Si CCC es menor de 5 mm, aspiración de las células epiteliales de la cápsula anterior en contacto con la óptica
Evitar picos tensionales
Tratamiento antiinflamatorio más intenso
Vigilar al mes la posible contracción capsular.

Figura 13 – Implantación de un anillo capsular

CONCLUSIONES

La pseudoexfoliación es un patología que puede ocasionar problemas que pueden hacer fracasar la función de las LM y, por ello, el descontento del paciente.

Es muy importante analizar la severidad del cuadro, sabiendo que es progresivo incluso después de la cirugía, explicar al paciente los riesgos que puede tener y entonces tomar una decisión que sólo valdrá para este paciente.

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