Estas dos ecuaciones empleadas para calcular el contraste son la base de todos los test clínicos de evaluación de la sensibilidad al contraste. El contraste es una magnitud medible físicamente que se corresponde con la información proveniente del estímulo. Cuando presentamos un estímulo de contraste variable a un observador, disminuyendo su magnitud, llegará un momento que no podrá ser detectado. Decimos entonces que hemos alcanzado el Umbral de Contraste.

¿CÓMO MEDIMOS LA SENSIBILIDAD AL CONTRASTE?

Ya hablamos en el apartado anterior de que podemos utilizar redes sinusoidales u optotipos de contraste variable para valorar la sensibilidad al contraste. No obstante, las diferencias entre ambos estímulos visuales hacen que la información obtenida con cada uno de ellos no sea intercambiable aunque sí que se encuentre relacionada de alguna forma3,4.

Las redes sinusoidales son el patrón estímulo más sencillo para medir la sensibilidad al contraste. Como podemos observar en la Figura 1B existe una transición degradada entre cada máximo y mínimo de luminancia. Esta combinación recibe el nombre de ciclo y servirá para describir el test de sensibilidad al contraste. Cuantos más ciclos haya dentro de un grado diremos que la red posee una mayor frecuencia espacial y viceversa. En los test de sensibilidad al contraste compuestos por redes sinusoidales se analiza la denominada Curva de Sensibilidad al Contraste (Contrast Sensitivity Function, CSF).

Para determinar esta curva se calcula la sensibilidad (1/C) con el incremento de la frecuencia espacial. El resultado es una curva donde las frecuencias espaciales evaluadas se representan en el eje de abcisas y la sensibilidad para cada una de estas frecuencias en el eje ordenadas. La sensibilidad obtenida al aumentar la frecuencia de una red sinusoidal se encuentra correlacionada con la sensibilidad obtenida al disminuir el tamaño de un optotipo. Aunque es cierto que esta correlación no es lineal,5 la sensibilidad medida con redes de alta frecuencia mantiene un mejor acuerdo con la sensibilidad medida con optotipos de pequeño tamaño o menor detalle y viceversa.

En los test de sensibilidad al contraste compuestos por redes sinusoidales se analiza la denominada Curva de Sensibilidad al Contraste (Contrast Sensitivity Function, CSF). Para determinar esta curva se calcula la sensibilidad (1/C) con el incremento de la frecuencia espacial. El resultado es una curva donde las frecuencias espaciales evaluadas se representan en el eje de abcisas y la sensibilidad para cada una de estas frecuencias en el eje ordenadas. La sensibilidad obtenida al aumentar

La sensibilidad obtenida al aumentar la frecuencia de una red sinusoidal se encuentra correlacionada con la sensibilidad obtenida al disminuir el tamaño de un optotipo. Aunque es cierto que esta correlación no es lineal,5 la sensibilidad medida con redes de alta frecuencia mantiene un mejor acuerdo con la sensibilidad medida con optotipos de pequeño tamaño o menor detalle y viceversa. La Figura 2 describe una analogía entre la CSF medida con redes sinusoidales y el acuerdo con optotipos de tamaño variable. La curva representaría la CSF de tal forma que contrastes por encima de la curva no serán percibidos por el paciente al contrario que contrastes por debajo de la curva. Además vemos que conforme se incrementa la frecuencia y disminuye el tamaño del optotipo también lo hace la sensibilidad al contraste en el paciente normal. Una métrica relacionada con esta curva sería la agudeza visual o inversa del detalle más pequeño de optotipo que un paciente es capaz de resolver.

Tanto la agudeza visual de alto contraste como la de bajo representarían tan solo un punto de la curva, lo cual pone de manifiesto la pérdida de información acerca del rendimiento visual total cuando tan solo medimos la agudeza visual y no la CSF.

Los test de medida de la CSF en estudios con lentes intraoculares multifocales no miden la CSF de forma completa sino que seleccionan 4 o 5 frecuencias espaciales. Por ejemplo, el VCTS6,7 y el FACT,8,9 dos de los test de medida de la CSF más usados incorporan 5 frecuencias espaciales (1.5, 3, 6 ,12 y 18), siendo la separación entre frecuencias de una octava. El CSV1000-E y el ClinicCSF,10 por el contrario tan solo evalúan 4 canales (3, 6, 12 y 18) separados por una octava11 e inclinando las redes sinusoidales ±15º para someter al paciente a una tarea de elección múltiple con 3 posibles respuestas (vertical, inclinado a la derecha e inclinado a la izquierda)2.

• La correlación entre saltos dióptricos y distancia no es lineal tal y como se muestra en la Figura 3. Esto quiere decir que una pequeña variación en la distancia de presentación en cerca puede corresponderse con un salto dióptrico importante. Tal y como se puede ver en la región aumentada de cerca de la Figura 3. Una variación en la distancia de presentación de 25 cm a 30 cm se corresponde con un salto dióptrico de más de 0.5 D pasando de una lente de desenfoque de -4.00 D a una superior a -3.50 D mientras que un salto dióptrico de 0.50 D en lejos, por ejemplo de -1.0 D a -0.5 D se corresponde con una variación de distancia de 100 cm. Debido a esta importante variación de la agudeza visual con un pequeño error de distancia es aconsejable no medir las curvas de desenfoque a distancia próxima y siempre hacerlo a distancia lejana18.

Ya sabemos que se recomienda medir las curvas de desenfoque en lejos, cuanto mayor sea la distancia mejor, y si no tenemos posibilidad de disponer de un gabinete con una distancia de 4 metros o más podemos llevar a cabo el procedimiento a 2 m siempre y cuando coloquemos una lente de +0.50 D durante la prueba que corrija la distancia proximal.

La siguiente pregunta que nos podemos hacer es, ¿qué lentes de desenfoque debo utilizar? La respuesta a esta pregunta dependerá del rango de visión que deseemos evaluar o dicho de otra forma, la distancia de trabajo en cerca del paciente. Teniendo en cuenta esta consideración sí que es cierto que en un rango de +1.00 D a -4.00 D cubrimos la visión del paciente desde infinito hasta 25 cm tal y como se muestra en la Figura 3. En casos particulares este rango puede variar, por ejemplo con lentes intraoculares de profundidad de foco extendida (+1.50 D a -2.50 D)19. Además del rango de visión también deberemos decidir los saltos dióptricos que vamos a seleccionar, de manera estandarizada siempre vamos a llevar a cabo las curvas en pasos de 0.50 D20.

Cuando llevamos a cabo el procedimiento con cartas de optotipos en pacientes con lentes intraoculares (pseudofáquicos) es preferible empezar el procedimiento con lentes negativas (-4.00 D) ya que iremos de una peor visión a una mejor visión y de esta forma evitaremos el problema de memorización de las letras en caso de que no dispongamos de un test computerizado en el que los optotipos varíen de forma aleatoria con cada respuesta del paciente. Además, en lentes intraoculares bifocales en las que la agudeza visual disminuye en visión intermedia sería recomendable cambiar la carta de optotipos estática a partir de -2.0 D con el fin de evitar la memorización de las letras con la consecuente sobreestimación en visión intermedia.

Otra alternativa propuesta por Gupta et al. para evitar el efecto aprendizaje es aleatorizar el orden de lectura de las letras, aleatorizar el orden de las lentes de desenfoque o ambos21. Este último criterio de aleatorizar las lentes de desenfoque es el utilizado en la actualidad durante muchos ensayos clínicos con cartas de optotipos. Sin embargo, los inconvenientes anteriormente citados desaparecen cuando utilizamos un test de optotipos aleatorios como el Multifocal Lens Analyzer22.

CURVAS DE DESENFOQUE DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

Las curvas de desenfoque de agudeza visual son ampliamente utilizadas en la práctica clínica. Sin embargo, como ya hemos visto la agudeza visual tan solo representa un punto en la CSF y pacientes con una misma agudeza visual pueden tener una calidad visual muy diferente que puede ser diferenciada a través de un test de sensibilidad al contraste23. En el año 2016 iniciamos las investigaciones con una nueva herramienta automatizada diseñada y programada por Rodríguez-Vallejo M. de medida de las curvas de desenfoque que permite no solo evaluar la curva de desenfoque de agudeza visual sino también la curva de desenfoque de sensibilidad al contraste a partir de la variación de contraste de un optotipo de tamaño estático22. Esta herramienta denominada Multifocal Lens Analyzer consiste en un test automatizado reproducido a través de un iPad el cual ha demostrado ser un instrumento útil y fiable para la medida del rendimiento visual10,24–26. El sistema posee ventajas importantes con respecto a los test convencionales de medida de las curvas de desenfoque, entre ellas:

• La medida del umbral de visión es independiente del clínico y se alcanza a través de un método psicofísico controlado a través de la aplicación.
• Emplea un optotipo (E de Snellen con efecto crowding) que se presenta en 4 posibles orientaciones de manera aleatoria con el fin de evitar la memorización.
• Se repite el procedimiento para cada una de las posibles lentes de desenfoque desde +1.00 D a -4.00 D en pasos de -0.50 D, obteniendo finalmente una curva de desenfoque que describe la visión desde infinito hasta 25 cm.
• El procedimiento se completa en un periodo entre 7 y 8 minutos. Considerablemente menos tiempo que la medida convencional de curvas de desenfoque.

Puesto que el procedimiento es totalmente automatizado, el clínico tan solo se tiene que encargar de pulsar en el botón coincidente con la respuesta dada por el sujeto, siendo la aplicación la que controla si aumentar o disminuir el tamaño/ contraste del optotipo, pasar al siguiente nivel de desenfoque a través de un mensaje de alerta de cambio de lente, o finalizar la prueba.

El protocolo de medida con el Multifocal Lens Analyzer conlleva el siguiente procedimiento:

• Paciente sentado a 2 m del iPad con lente de +0,50D sobre gafa de pruebas que compensa la vergencia proximal. • El iPad se mantendrá sujeto a través de un trípode centrado a la altura del eje visual del paciente con una ligera inclinación en el caso de existir cualquier tipo de reflexión lumínica externa sobre la pantalla.
• Deshabilitar la opción de brillo automático de la sección de ajustes del iPad y establecer un porcentaje de brillo del 85% dentro de la aplicación.
• Colocar la mejor corrección obtenida para el paciente durante el examen subjetivo.
• Realizar la prueba monocular o binocular en función de nuestras necesidades.
• Explicar al paciente la prueba con el fin de evitar el cansancio durante la misma.

CASO CLÍNICO

A continuación presentamos el ejemplo de un caso clínico en el que las curvas de desenfoque de sensibilidad al contraste representan de forma más fiable cómo es la calidad de visión del paciente que las curvas de desenfoque de agudeza visual.

La Figura 4 representa una curva de desenfoque de agudeza visual monocular en un paciente implantado con una lente intraocular trifocal de baja adición (+3.00 D en plano LIO, +2.00 D en plano gafa).

Pese a ser tomada con la mejor corrección subjetiva podemos comprobar que la agudeza visual en lejos (0 D) es 0 logMAR (20/20). Además, la agudeza visual se mantiene en 0.1 logMAR (20/25) hasta la lente de desenfoque de -4.00 D lo que supone una agudeza visual de 20/25 hasta una distancia de 25 cm, algo realmente extraño en una lente trifocal de baja adición. Podríamos decir que la curva de desenfoque de agudeza visual es realmente buena, ¿pero eso supone que la calidad de visón es tan buena como representa la curva de desenfoque de agudeza visual?

La Figura 5 pone de manifiesto que existe una anomalía por la cual se obtiene una curva de desenfoque de agudeza visual más plana de lo normal. Esta anomalía consiste en un descentramiento e inclinación de la lente que induce un incremento de la profundidad de foco tal que se alcanza una buena agudeza visual superior a la esperada en visión intermedia y más allá de las -2.0 D. No obstante, esta mejora de la agudeza visual no supone una mejora en la calidad visual tal y como se muestra en la curva de desenfoque de sensibilidad al contraste de la Figura 6.