Presbicia - 3.2.6.5. Edema macular quístico en las lentes multifocales

3.2.6.5. Edema macular quístico en las lentes multifocales

Conceição Lobo

Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CRIO-CHUC), Portugal

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), Portugal

Associação para a Investigação Biomédica e Inovação em Luz e Imagem (AIBILI), Portugal

INTRODUCCIÓN

La extracción de la catarata es una de las cirugías más realizadas en el mundo, con una notable mejora de la técnica utilizada, considerándose hoy en día la facoemulsificación e implantación de lente intraocular (LIO) plegable, un procedimiento quirúrgico extremadamente seguro y eficiente 1,2.

El aumento de la esperanza de vida, así como la constante evolución técnica, en particular la mayor precisión, las innovaciones en la instrumentación y la evolución en el diseño de las LIO, son factores que han contribuido a que este procedimiento esté asociado a excelentes resultados visuales, cada vez más enfermos obtienen una calidad de visión mejor, y cada vez más precozmente 1-4.

Además, con la aparición de las LIO multifocales (LIOM), la cirugía de catarata y la corrección concomitante de la presbicia son ya una posibilidad. Así, este tipo de LIO puede ser usado, no sólo en el contexto de la existencia de cataratas, sino también en situaciones en que se pretende quitar el cristalino y sustituir por una LIO para corregir un error refractivo, así como corregir la pérdida de la acomodación. En este último caso, el procedimiento se encuadra en la denominada cirugía refractiva del cristalino. Es decir, la cirugía refractiva del cristalino es esencialmente lo mismo que la cirugía de catarata, sin embargo, en este procedimiento se realiza principalmente para alterar las propiedades refractivas y no para quitar una catarata que se ha desarrollado.

Así, tanto en la cirugía de catarata moderna, como en la cirugía refractiva del cristalino, la expectativa no es sólo la de obtener una visión mejorada, sino también la independencia del uso de gafas. Este último aspecto se ha revelado cada vez más importante, exigiendo a los cirujanos una preocupación mayor en el sentido de minimizar el error refractivo en el postoperatorio. Esta necesidad es obviamente más relevante en la cirugía refractiva del cristalino.

Así, dado que, con la creciente evolución técnica ha habido una convergencia entre el tratamiento de la catarata y la corrección del error refractivo del paciente, los cirujanos de catarata / refractiva tienden, en las últimas décadas, a proponer cada vez más precozmente este tipo de cirugía.

Sin embargo, incluso en una cirugía en la que no hay intercurrencias, pueden desarrollarse complicaciones, como el edema macular cistoideo (EMC), pudiendo resultar en un postoperatorio visual subóptimo 2,5-7.

Aunque la patogénesis del EMC no es completamente conocida y existen diferentes factores de riesgo que pueden contribuir a su desarrollo, la contribución de la inflamación postoperatoria es generalmente aceptada como causa 8. Por lo tanto, y dado que las opciones de tratamiento dependen de la causa subyacente, el abordaje terapéutico usual para la profilaxis y el tratamiento del EMC está dirigido a bloquear los mediadores inflamatorios. En consecuencia, los fármacos antiinflamatorios, incluyendo esteroideos (AIE) y no esteroideos (AINE), se han postulado para jugar un papel tanto en la profilaxis como en el tratamiento del EMC.

Sin embargo, la falta de una definición de EMC uniformemente aceptada, así como datos controvertidos sobre algunos factores de riesgo y hasta muy recientemente, la escasez de estudios comparativos, aleatorizados, con significación estadística, mantuvieron el papel de los antiinflamatorios, sobre todo en la prevención del EMC, como un aspecto controvertido.

En este contexto, se pretende abordar esencialmente dos temas relevantes. Por un lado, dar énfasis a la necesidad de una selección más cuidadosa de los pacientes, incluyendo un estudio preoperatorio más detallado, ante la posibilidad de efectuar una cirugía de catarata / cristalino con implante de LIO multifocal. Por otro lado, aclarar sobre la base de los estudios existentes, e incluyendo un estudio multicéntrico promovido por la European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) - Estudio para prevenir el edema macular después de la cirugía de catarata (PREMED), cuyos resultados se divulgaron recientemente, así como mejorar el esquema profiláctico y terapéutico ante el edema macular pseudofáquico.

Edema macular cistoide pseudofáquico.

El EMC posterior a la cirugía de cataratas o pseudofáquico (EMCP) se reportó por primera vez en 1953 por Irvine y angiográficamente fue demostrado por Gass y Norton en 1966, siendo a continuación designado como síndrome Gass Irvine.

El EMC angiográfico es diagnosticado en pacientes que son asintomáticos en relación a la agudeza visual (AV), pero en los que se detecta fuga en la angiografía fluoresceínica (AF), que proviene de los capilares perifoveales. El EMC clínico se diagnostica cuando un paciente presenta una disminución de la AV y presenta cambios en la AF y /o funduscopia compatibles con EMC. 12,13.

Sin embargo, actualmente, el diagnóstico clínico se suele confirmar utilizando sólo la tomografía de coherencia óptica (OCT) 14-16.

IMPLICACIONES

Es la complicación más frecuente de la cirugía de cataratas, pero dada la gran heterogeneidad de las definiciones y los criterios de diagnóstico, su incidencia es difícil de definir, hay informes que oscilan del 1% al 30%. Esta variabilidad está relacionada no sólo con las diferentes técnicas quirúrgicas, estando la facoemulsificación aislada, así como la asistida por láser Femtosegundo, asociadas a menores incidencias 17-20, así como con el criterio diagnóstico utilizado. Así, considerando el EMC clínicamente significativo en pacientes sin factores de riesgo la incidencia es de apenas 1% -2%, mientras que considerando EMC definido por OCT y particularmente por la AF esa incidencia es significativamente más elevada 21-26. La gran variabilidad de las tasas de incidencia presentadas en la literatura se debe también al hecho de que en muchos estudios los pacientes ya están bajo el efecto de algún anti-inflamatorio específico, tanto antes como después de la cirugía 27-29. Adicionalmente, la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes que se evalúan, con diferentes factores de riesgo, también contribuye a la dificultad en determinar la incidencia real global de EMCP. Por lo tanto, es de gran importancia reconocer las muchas variables implicadas y tener en cuenta su posible impacto en la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos que evalúan los posibles tratamientos para el EMCP. Así, a pesar de la supuesta baja incidencia de esta complicación, atendiendo al número de cirugías de cataratas realizadas anualmente, esta temática constituye todavía un tópico de particular relevancia.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

El EMCP puede ocurrir después de una cirugía sin complicaciones en pacientes sanos, después de una cirugía complicada o después de la cirugía en pacientes con otras enfermedades oculares tales como uveítis y retinopatía diabética.

La etiología específica del EMC no es totalmente conocida. Se reconoce que, además de las patologías oculares ya mencionadas, otros factores como el tipo de técnica quirúrgica, la tracción vítreo-macular y las complicaciones quirúrgicas, como pérdida de vítreo y de la integridad de la cápsula posterior, son posibles desencadenantes.

En cuanto a la técnica quirúrgica es claro su papel, teniendo en cuenta que con la evolución de la técnica, desde intra y extracapsular a la facoemulsificación por pequeña incisión, ha habido una disminución clara de la incidencia de esta complicación 31-33. Esto se explica por los menores daños de la barrera hemato-acuosa (BHA) después de la facoemulsificación con una capsulorrexis circular continua intacta, que la que ocurre después de las técnicas anteriores, más traumáticas e invasivas 5,31,34-36.

El papel de la tracción vítreo-macular en el desarrollo del EMCP se explica por el hecho de que el vítreo, en el área foveal, se inserta en la membrana limitante interna, que está sujeta a las fibras de Müller, por lo que las fuerzas de tracción ejercidas en esa área, afectan esas células, llevando a la aparición de edema 9,18,37,38. Adicionalmente la tracción mínima en la interfaz vitreomacular que ocurre en la facoemulsificación en comparación con las técnicas anteriores, también explicaría ese riesgo reducido 8,33,39.

Aunque el EMCP puede ocurrir después de la cirugía sin intercurrencias, diferentes estudios confirman que ciertas complicaciones quirúrgicas aumentan el riesgo del mismo. Por lo tanto, tanto la ruptura de la cápsula posterior, como la pérdida de vítreo, o incluso la capsulotomía secundaria (incluyendo capsulotomía láser YAG), se asocian con una tasa mayor de EMC 5,13,40-43. El incarceramiento de vítreo y prolapso del iris aún empeoran más el pronóstico visual 44,45. La retención de fragmentos de cristalino, incluso cuando son extraídos por vitrectomía vía pars plana, es otra complicación asociada a una tasa aumentada de EMC y pérdida visual más severa 46-49.

Así, la incidencia de EMC en cirugías complicadas con caída de fragmentos de cristalino hacia vítreo es efectivamente mayor, no sólo porque, los propios fragmentos de cristalino retenidos causan por sí sola inflamación habitualmente más severa, como también por el hecho de estar ante cirugías con mayor duración o que a menudo implican una segunda intervención 50,51.

La existencia de otras patologías asociadas, como la diabetes, con o sin retinopatía, y uveítis, condiciona también un mayor riesgo para el desarrollo de EMC 52-54.

En los pacientes diabéticos no sólo la posibilidad de una peor AV es mayor, sino que las dos formas clínicas (edema macular diabético y edema macular por el síndrome de Irvine-Gass) probablemente puedan coexistir 55-57.

La evaluación preoperatoria es muy importante teniendo en cuenta que si el paciente ya tiene edema macular, éste debe ser tratado antes de la cirugía de catarata, o cuando no sea posible, se debe considerar el uso de antiinflamatorio intravítreo en el momento de la cirugía.

De igual modo, en los pacientes con antecedentes de uveítis, con un mayor riesgo de desarrollar EMC, se debe realizar una evaluación preoperatoria adecuada, teniendo en cuenta el tipo, la causa y el estado actual de la enfermedad, adaptando, en particular, el tratamiento en conformidad 58-60. Así, en estos pacientes es sobre todo imperativo controlar la inflamación preoperatoria e introducir medicación postoperatoria de acuerdo con el riesgo esperado.

Patogénesis

A pesar de que la patogénesis del EMC después de la cirugía de cataratas se ha descrito ya desde hace muchos años, algunos aspectos siguen siendo desconocidos. Sin embargo, las observaciones clínicas y los estudios experimentales apuntan a que efectivamente es multifactorial 45,51.

La inflamación mediada por prostaglandinas y la subsiguiente alteración de la BHA y de la Barrera Hemato-Retiniana (BHR), son probablemente los factores involucrados más importantes 35,61-65. En cuanto al papel de los mediadores inflamatorios, se postuló que, después de la cirugía de catarata, algunos mediadores como, prostaglandinas, citoquinas y otros factores de permeabilidad vascular, son liberados del segmento anterior del ojo y difundidos a la cavidad vítrea y retina, estimulando la rotura de la BHR 31,36,65-68, con posterior salida de fluido a través de la pared del endotelio de los vasos retinianos y del epitelio pigmentario de la retina (EPR), en la zona perifoveal, resultando en edema macular 31,45,65,69.

Existen diferentes estudios que apoyan la idea de que la cascada del ácido araquidónico no es el único mediador químico relacionado con la inflamación postoperatoria. Se cree que otras sustancias también están involucradas, como el complemento 70, factores de activación de las plaquetas (FAP) 71, citoquinas 72, óxido nítrico 74 y endotelina 73,75. Una citoquina bien estudiada es la interleucina-6 (IL-6) 72. Un nivel aumentado de este mediador fue encontrado en el humor acuoso de los pacientes sometidos a cirugía de catarata 22,72.

El mejor conocimiento sobre las ciclooxigenasas (COX) ha permitido una mejor comprensión de las diferentes vías implicadas. Algunos estudios confirmaron que existen dos tipos de COX 76,77, una isoforma constitutiva, que es responsable de la biosíntesis fisiológica de prostaglandinas, estando, en particular, asociada a la homeostasis del tejido normal y presente en todos los tejidos. La COX-2, la isoforma inducible, que biosintetiza prostaglandinas, está asociada a la inflamación y aparece en respuesta a la estimulación de factores proliferativos, como IL-1B o la endotoxina 78.

Se sabe que durante la cirugía de catarata, asociada a la manipulación quirúrgica, puede ocurrir un grado variable de trauma en el iris, que siendo un tejido metabólicamente activo, libera mediadores inflamatorios. Después de la cirugía, ocurre un proceso de resolución fisiológica, que, a pesar de lento, suprime progresivamente la inflamación 79. Por esta razón, en aproximadamente el 90% de los pacientes con edema macular después de la cirugía de cataratas, se produce una resolución espontánea del edema y una recuperación de la AV. Especialmente en situaciones en las que el derrame de los vasos perifoveales es más excesiva, la resolución es más complicada, lo que lleva a un compromiso irreversible de la AV 18.

Diagnóstico

Los signos y síntomas del EMC clínicamente significativo se manifiestan generalmente de 4 a 12 semanas tras la cirugía, alcanzando un pico entre las 4 y las 6 semanas. Por lo general, el paciente se queja de un deterioro en la AV después de un período inicial de mejoría de la misma debido a la eliminación de la catarata 80,81

El diagnóstico del EMC por lo general se puede hacer durante el examen clínico mediante la observación de espacios quísticos perifoveales en fondo de ojo, y tradicionalmente se confirma por la AF documentándose la aparición del patrón perifoveal 12,13 petaloide clásico (Figura1).

Figura 1: Imagen de AF que muestra el patrón clásico en el EMCP.

En la actualidad, la evidencia más objetiva se obtiene con la OCT, dado que es un método no invasivo, y documenta no sólo el patrón del edema, evidenciando claramente los espacios quísticos (Figura 2), sino que también permite cuantificar el aumento del espesor de la retina y facilita el seguimiento del edema 14.

Figura 2: Las imágenes de OCT muestran el típico EMCP con espacios quísticos.

Adicionalmente, se reconoce la ventaja de que existe una mejor correlación entre aumento del espesor medido por la OCT y la AV, que con los cambios en la AF, por lo que la OCT es efectivamente el examen de elección, no sólo para el diagnóstico, en la práctica clínica diaria, sino también para el seguimiento de los pacientes 15,16.

En un EMC clínico el enfoque inicial se hace con la introducción de AI tópicos, por lo general con una buena respuesta. Algunos casos pueden responder mal a este tratamiento conservador y persistir durante más de seis meses, surgiendo entonces el concepto de EMC crónico. En estos casos, la pérdida de visión asociada es una complicación preocupante.

LIO multifocal

A pesar de que las lentes intraoculares multifocales (LIOM) ya existen en el mercado desde hace varios años, ha sido sobre todo en los últimos años cuando su uso en la cirugía de catarata se ha ido incrementando poco a poco. Este hecho se debe a la mejora continua en términos de desempeño de las mismas, que han ido evolucionando, desde refractivas / difractivas y actualmente también trifocales y acomodativas, pero también porque cada vez más los pacientes buscan la independencia de gafas. Así, este tipo de LIO puede ser usado, no sólo en el contexto de la existencia de cataratas, sino también en situaciones en que se pretende, quitar el cristalino y sustituirlo por una LIO para corregir un error refractivo, y/o la pérdida de la acomodación, es decir en la cirugía refractiva del cristalino.

Así, y para alcanzar el éxito, la selección del candidato para este tipo de LIO tendrá que ser más juiciosa. El primer paso será necesariamente percibir si el paciente está motivado para la posibilidad de independencia de gafas, entendiendo, sin embargo, las limitaciones inherentes a este tipo de LIO y teniendo como tal expectativas realistas 82.

El segundo paso será determinar posibles comorbilidades oculares. Generalmente, en las LIOM la luz disponible se divide entre el foco de distancia y el de cerca. Por lo tanto, todas las situaciones que afectan a la AV o la calidad de la visión, son una contraindicación relativa o absoluta para este tipo de LIO, tales como, la ambliopía, la patología de la córnea (como el queratocono, leucomas o distrofia endotelial de Fuchs), la maculopatía (como la degeneración macular o retinopatía diabética), el glaucoma y las uveítis 82,83. Así, es necesaria una evaluación oftalmológica preoperatoria más extensa, incluyendo topografía corneal, recuento de células endoteliales, y de preferencia OCT. El adecuado cálculo de la LIO a implantar es otro aspecto de capital importancia para el éxito de este tipo de cirugía.

De lo expuesto, se presupone que, en el caso concreto de programar el implante de una LIOM ya están por sí solos contraindicados los pacientes que serían los pacientes considerados de riesgo para desarrollar EMC, es decir, diabéticos y pacientes con uveítis. Sin embargo, como se sabe, incluso en pacientes sin otras patologías oculares e incluso en cirugías sin intercurrencias, la posibilidad de desarrollar EMC existe. Por esta razón, tanto las medidas profilácticas como las terapias para el EMC serán las mismas si se trata de un paciente con LIO monofocal o multifocal.

Otro aspecto a considerar será saber si este tipo de LIO está o no asociado a un mayor riesgo de desarrollar EMC. A pesar de que existen pocos estudios sobre este tema, todos apunta a una incidencia baja y superponible a la referida para las LIO monofocales, es decir, 0,12-2% 84-86. En estos estudios, se mencionan las mismas limitaciones, como, poblaciones con riesgos diferentes, uso de diferentes métodos de diagnóstico y criterios de evaluación del EMC, así como diferentes esquemas profilácticos antes y después de la cirugía. Además, los estudios existentes sobre la comparación de diferentes LIOM en relación con el desarrollo de EMC también muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas con respecto a su incidencia 86.

Así, el alcance de este capítulo no es hablar específicamente sobre las LIOM, sino advertir sobre la necesidad de no devaluar la posibilidad de que, incluso en los pacientes en que se implanten, esta complicación - el EMCP, pueda ocurrir.

En ese sentido cabe mencionar las medidas profilácticas y terapéuticas generales en el EMCP, basadas en el conocimiento actual.

ESTRATEGIA GENERAL

El EMC angiográfico no está necesariamente asociado con cambios en la AV, es decir, que suele ser asintomático, con resolución espontánea en la mayoría de los casos. Sin embargo, en alrededor del 1-3% de los casos esto puede no ocurrir, es decir, persisten las alteraciones angiográficas, correspondiendo al designado EMC clínico, con síntomas persistentes de disminución de la AV 81,87.

Además, incluso el EMC clínico, es en la gran mayoría de los casos, un problema autolimitado. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos, dado el número de cirugías efectuadas anualmente, puede corresponder a un número significativo de pacientes, esto puede no ocurrir, pudiendo resultar un deterioro visual a largo plazo, que a menudo es difícil de tratar. Por lo tanto, es importante reflexionar sobre los estudios existentes sobre medidas de prevención y tratamiento del EMC, así como sobre las recomendaciones de grandes sociedades oftalmológicas 25,81,88. Cómo tratar el EMCP es pues un tópico que deberá preocupar a todos los cirujanos de catarata y refractiva, dado que, como se mencionó inicialmente, el objetivo esperado de esta cirugía, es la excelencia de la visión, tanto más cuando se hace con fines refractivos, más que cuando sólo se desea eliminar una catarata que se había desarrollado.

Desde hace largos años, se han publicado numerosos estudios, con grados de evidencia clínica variables, que apuntan a demostrar que el uso de AI es útil, no sólo en el tratamiento del EMCP, sino también en su profilaxis, por lo que su uso ha sido una práctica casi universalmente aceptada 87,89,90. Sin embargo, como ya se ha señalado, no siempre las poblaciones objeto de estos estudios eran equivalentes, en particular en relación con factores de riesgo, así como, los métodos de diagnóstico no siempre eran uniformes 81,88. Además, que en muchos estudios existe comparación de poblaciones en los que se hacen diferentes esquemas pre y postoperatorios. Es decir, la significación estadística, de muchos de esos estudios era dudosa, por lo que ha permanecido siempre algún nivel de controversia 91,92. Por lo tanto, la necesidad urgente de desarrollar un estudio aleatorizado, de gran tamaño, bien diseñado, que permitiría clarificar, efectivamente, cuál es el mejor esquema terapéutico, especialmente en la profilaxis del EMCP 25,91. El estudio PREMED pretendió precisamente proporcionar pautas basadas en evidencias clínicas para prevenir el EMCP, en pacientes diabéticos y no diabéticos, para así llenar esa laguna. En el marco de este capítulo, se presentarán los resultados más relevantes de este estudio, relativamente sólo para los pacientes no diabéticos.

Para contextualizar es importante resaltar que los enfoques terapéuticos disponibles para la profilaxis y tratamiento del EMCP, siempre se basaron en teorías basadas en su patogénesis 55,90. Es decir, con base en los diferentes mediadores inflamatorios, involucrados principalmente en las prostaglandinas, la conducta ante el EMCP se centró siempre en el desarrollo de medicamentos para bloquear esos mediadores y si es posible con menores efectos colaterales, concretamente AINE y AIE 93. Los AINE son no selectivas, inhibiendo tanto la COX-1 o COX-2 77,94,95, mientras que los AIE interfieren con la actividad fosfolipasa A2 mediante la inhibición selectiva de la COX-2 96.97 (Figura 3).

Figura 3 – Cascada del ácido araquidónico y mecanismo de acción de los AIE y AINE

Los AIE son eficaces y siempre se han considerado como referencia para el tratamiento de la inflamación ocular, pero supuestamente se asocian a un aumento de la incidencia de eventos adversos, incluyendo aumento de la presión intraocular (PIO), en un pequeño porcentaje de pacientes 98.

Debido a esta limitación, siempre se ha desarrollado una investigación para encontrar terapias alternativas, con una eficacia similar, pero con menos efectos adversos, en particular los AINE. Adicionalmente, éstos tienen sobre los AIE la ventaja de contribuir también para el control del dolor y la incomodidad durante la cirugía 99,100.

Los diferentes AINE disponibles presentan potencias variables frente a la COX-1 y COX-2 en la cirugía de la catarata. La especificidad contra la actividad de la COX-2 es importante porque es la isoforma de la enzima que es considerada como el principal mediador de la inflamación ocular 27,87,90,101-104. Existen varios AINE aprobados en la UE para tratar la inflamación en el postoperatorio de la cirugía de catarata: ketorolaco, diclofenaco, flurbiprofeno, indometacina, nepafenaco y bromfenaco 104.

Los dos AINE más recientes introducidos en el mercado europeo - nepafenaco y bromfenaco - poseen algunas ventajas potenciales, debido a la penetración más rápida en los tejidos oculares, atendiendo a su mayor permeabilidad a través de la córnea 90,99,100,105-111.

Las evidencias clínicas también sugerían que el uso combinado de AIE y AINE era sinérgico, basado en los diferentes mecanismos de acción de los dos medicamentos 101-103,112-115.

Otro punto de discusión está relacionado con el momento de inicio del uso de AIE y AINE antes de la cirugía 12. Existen varios estudios que apuntan al beneficio del inicio de AINE antes de la cirugía, especialmente en la recuperación de la AV en el postoperatorio inmediato 116. Adicionalmente su uso también está recomendado para prevención de la miosis intraoperatoria 17-119.

PROFILAXIS DE EMCP

Como se mencionó anteriormente, una correcta evaluación preoperatoria de los pacientes, separándolos en "de riesgo" y "normal" y la definición de un tratamiento personalizado con un régimen adaptado a cada situación, son fundamentales. Así, por una parte, en caso de que alguna situación de riesgo sea identificada, se debe intentar mejorar o corregir, como también, supuestamente, esos pacientes pasan a no ser indicados para implante de LIOM.

Así, cómo proceder ante pacientes de riesgo, especialmente diabéticos, con uveítis y patologías maculares, no será abordado en este Capítulo. Se propondrá sólo qué hacer ante dichos enfermos "normales".

El estudio PREMED ha reforzado la necesidad de realizar profilaxis prequirúrgica, con AINE o AIE tópico, al menos 2 días antes de la cirugía y mantener al menos 4 semanas después de la cirugía. Se ha demostrado que aisladamente el uso de AINE mostró ser superior al uso aislado del AIE, en cuanto a la prevención del EMCP. Sin embargo, el grupo con AINE asociado a la AIE fue aún superior en la eficacia preventiva, mostrando una menor incidencia de EMCP, por lo que la idea del sinergismo de mecanismo de acción se confirmó. En este estudio se utilizó como AINE el bromfenaco 0,09% 2 veces al día y como AIE a dexametasona 0,1% 4 x día, con una reducción de 1 gota / semana después de la primera semana.

En la mayoría de los casos, el uso de AINE tópicos como profilácticos ya existían varios estudios publicados, con un alto grado de evidencia, en particular revisiones de literatura y metaanálisis, que mostraban el beneficio ante el EMCP, no sólo clínico, sino el basado en la OCT 27,120- 124.

En el postoperatorio de cualquier paciente, incluso cuando la cirugía se desarrolló sin intercurrencias, siempre es necesario una estrecha vigilancia. Si en el postoperatorio inmediato, se nota una inflamación excesiva, será necesario que se modifique o adapte el tipo de profilaxis. Es decir, es muy importante la prevención de la inflamación, considerándose un factor clave. Esto quiere decir que, a pesar de la selección cuidadosa en el preoperatorio, puede aparecer un paciente con más inflamación, por lo que debemos aumentar la dosis de AI, y, obligatoriamente, se debe pasar a vigilar aún más estrechamente En caso de que este ajuste de medicación no sea suficiente, se podrá estar ante un candidato a desarrollar EMCP. Si esto ocurre, entonces se pasa a hacer tratamiento efectivo.

Otro cuadro posible incluye las complicaciones durante la cirugía. Es decir, incluso en un paciente en que no se preveía, pueden ocurrir complicaciones intraoperatorias. Aunque en teoría el ideal es evitar las complicaciones. éstas pueden ocurrir y tendrán que ser resueltas si es posible, en el mismo acto quirúrgico. Por otro lado, en estos casos, aunque estuviera planeado colocar una LIOM, ésta pasa a estar contraindicada. Una vez más, este paciente pasa a entrar en un grupo de riesgo mayor para el desarrollo de EMCP, por lo que se tendrá que, inmediatamente, adaptar la medicación en consecuencia, así como establecer una vigilancia más estrecha. Siendo un candidato a desarrollar EMCP, y en caso de que esto ocurra, pasará también a hacer tratamiento efectivo.

Tratamiento del EMCP

A pesar de los esfuerzos para comenzar el tratamiento antes de la operación, el cuidado durante la cirugía, el seguimiento después de la operación, sin embargo, hay situaciones en las que el paciente puede presentar entre los días 4 y 6 semanas una baja AV, causada por un edema macular. Todo esto se aplica tanto a pacientes con LIO monofocal como multifocal. Toda la evidencia apunta a que ante la persistencia de un EMCP se debe instaurar un esquema tipo algoritmo. Se consideran también situaciones en que hipotéticamente ya se había suspendido la medicación del postoperatorio.

Así, el primer paso será la reintroducción de la terapia esteroidea y no esteroidea tópica, con el objetivo de intentar mejorar la AV 103,122,125. Esta medida se basa en revisiones sistemáticas que abordan algunos estudios aleatorios que informan el efecto positivo sobre el EMCP 126. Los AINE deben ser reintroducidos en una dosificación pautada, a dosis antiinflamatorias, y los AIE al menos 4 veces al día.

Este tratamiento se mantendrá durante un mes, y el paciente nuevamente se observa al final de este período. Si la AV ha mejorado y la OCT lo confirma, significa que la medicación es eficaz, por lo que debe mantenerse durante al menos otros 2 meses.

Si al final de este mes no hay mejora hay algunas alternativas. Hay estudios diversos, en ocasiones con mayor o menor grado de evidencia científica, a favor de uno u otro esquema.

Basándonos en los estudios de mayor evidencia científica, así como en las revisiones de literatura y meta-análisis, se presentarán las opciones más aconsejadas. En una primera fase se puede utilizar la acetazolamida, 500mg al día, durante aproximadamente un mes 80,127-129. Como alternativa se puede utilizar la inyección subconjuntival/subtenoniana de triamcinolona en una dosis de 40 mg. El uso de corticosteroides perioculares, cuando hay fallo del tratamiento tópico, mostró tener un efecto beneficioso 130. Así, si el paciente responde bien es posible administrar 2 o 3 inyecciones más cada 3 a 6 semanas. Si la respuesta no es positiva, o el edema es inicialmente muy exuberante, o el paciente presenta cualquier otro factor de riesgo, es posible intentar la inyección intravítrea de triamcinolona, 4mg 131. Este tipo de abordaje permite una concentración mayor de medicamento junto al área macular, que es el objetivo.

La razón para el uso de la acetazolamida, inhibidor de la anhidrasa carbónica, se basa en su capacidad de inducir la acidificación del espacio subretiniano, y como tal, promover la reabsorción del fluido acumulado en la retina, hacia la coroides, a través del EPR. Es decir, existiendo a este nivel la BHR externa, con un sistema de transporte activo, que siendo estimulado, va a permitir drenar el exceso de fluido existente en el área macular, contribuyendo así a la mejora del edema macular 80,128,129.

En el caso de la inyección intravítrea varios estudios confirman el beneficio del uso de triamcinolona 130,132. La gran limitación de este tipo de medicación es la necesidad, muchas veces, de inyecciones repetidas 130,133. Esta situación puede eventualmente mejorarse con sistemas de liberación controlada de la droga. Actualmente, este tipo de dispositivos son utilizados con buenos resultados, habiendo sido aprobados por la FDA en 2009, para el caso de las oclusiones venosas de rama, y de las uveítis posteriores no infecciosas. También han sido aprobados para el edema macular después de uveítis y de la cirugía de catarata en los pacientes diabéticos. La eficacia y seguridad del implante de dexametasona para tratar el EMC post quirúrgico, incluyendo el Síndrome de Irvine-Gass, han sido avaladas en un estudio designado por EPISODIC, con resultados favorables 134,135. Con todo, a pesar de ser utilizadas en los pacientes diabéticos y en los casos refractarios a otros tratamientos 130,133, atendiendo a los posibles efectos secundarios, este procedimiento debe ser evitado, sobre todo en los pacientes no diabéticos, optándose por otras alternativas.

Los antiangiogénicos, ya utilizados en el control del edema macular diabético, han sido también propuestos para el EMCP, independientemente de si el paciente es o no diabético. Considerando casos que no fueran resueltos con el uso de otro tipo de tratamiento. El VEGF es un inductor potente de alteraciones de la BHR, que ocurre en el postoperatorio de la cirugía de catarata, por lo que, hipotéticamente, los antiangiogénicos deberían contribuir al control del edema macular 93. No obstante, los estudios al respecto presentan resultados controvertidos 136. Un metaanálisis considera incluso que los estudios existentes, sobre el uso de bevacizumab, presentan un nivel de evidencia bajo o muy bajo 137. Por estas razones, los antiangiogénicos, a pesar de poder ser eficaces en situaciones de EMCP, su uso debe considerado más bien como una alternativa, en casos en que otras opciones no resulten efectivas.

Más recientemente surge también la posibilidad de utilización de terapia inmunomoduladora, de interferón e infliximab, cuya eficacia en la resolución del edema macular ya ha sido demostrada en algunos estudios piloto 128,138. Adviértase que estas son situaciones límite, refractarias, en que ya se ha experimentado todo.

En última instancia podrá ser siempre considerada la cirugía para el tratamiento de este tipo de situaciones. Este procedimiento debe también ser realizado cuando existen complicaciones en la cirugía de catarata, a saber, malposiciones de la LIO, corectopía pupilar, existencia de vítreo incarcerado, entre otras. En estas situaciones la cirugía es inevitable y deberá ser el primer paso. Incluso si la cirugía no ha sido complicada, y ya se han experimentado todas los tratamientos posibles y no habiendo respuesta alguna, podrá considerarse la vitrectomía, cuya razón será la de tratar de liberar posibles adherencias vítreas que puedan existir y reducir mediadores inflamatorios 139,140. Este procedimiento también tendría sentido para tratar de mejorar el acceso a polo posterior de los tratamientos tópicos que se vayan a utilizar.

CONCLUSIONES

La facoemulsificación con implante de LIO plegable es una de las cirugías más comúnmente realizadas. El procedimiento es eficiente, y la cirugía sin intercurrencias está generalmente asociada a buenos resultados visuales.

Con la llegada de LIOM y la mejora de su rendimiento, su uso, no solo en la cirugía de cataratas. Sin embargo, independientemente del tipo de LIO, monofocal o multifocal, el EMCP puede desarrollarse y puede resultar en una visión postoperatoria subóptima, y por lo tanto, a pesar de que la incidencia de esta complicación es baja, dado el número de cirugías realizadas anualmente en todo el mundo, esta entidad persiste como un problema importante La explicación más ampliamente aceptada para la patogenia de la EMCP es la inflamación en el segmento anterior asociada con la rotura de BHA, con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios, en particular las prostaglandinas, que difunden hacia el polo posterior, lo que lleva a la posterior rotura de la BHR y al desarrollo de edema macular.

Aunque la AF se consideró indispensable para el diagnóstico de EMCP, la OCT es ahora el método de elección porque no es invasiva y tiene otras ventajas, como la medición objetiva del grosor de la retina, que es el parámetro que mejor se relaciona con la AV.

Las pautas de profilaxis y tratamiento de EMCP, que se aplican independientemente del tipo de LIO, siempre se han basado en la premisa de que la prevención de la inflamación debe ser el objetivo principal.

Por lo tanto, la selección cuidadosa de los pacientes, con una evaluación preoperatoria correcta, permite clasificarlos como "normales" o "en riesgo", y este es un paso fundamental. Al identificar a los pacientes con factores de riesgo, uno debe corregir o mejorar, si es posible, así como adaptar el esquema terapéutico en consecuencia. Este paso también hace posible seleccionar un paciente o no como candidato para un LIOM.

El enfoque terapéutico habitual para la profilaxis o el tratamiento, que se aplica independientemente del tipo y la LIO, tiene como objetivo bloquear los mediadores inflamatorios que utilizan los AINE y AIE tópicos.

El estudio PREMED reforzó el beneficio del uso asociado de los AINE y la AIE en la prevención de la EMCP.

La mayoría de los estudios proporcionan evidencia clínica de que el uso de antiinflamatorios antes de la cirugía reduce la incidencia de la EMCP y mejora la AV en el corto plazo, aunque no está claro si esta estrategia también afecta los resultados a largo plazo.

A pesar de las medidas tomadas para prevenir el EMCP, este puede ocurrir y se deberán implementar medidas terapéuticas. Éstas nuevamente pasan por el uso de AINEs y AIEs tópicos, que en la mayoría de las situaciones permiten su resolución. En algunos casos, pueden ser necesarias medidas médicas adicionales como el uso de antiinflamatorios (subtenioniano/subconjuntival o intravítreo) o anti-VEGF intravítreos, o quirúrgico, como la vitrectomía, en situaciones límite.

También se contempla la posibilidad de realizar una vitrectomía, cuyo objetivo será tratar de liberar posibles adherencias vítreas que puedan existir y eliminar algunos mediadores inflamatorios 139,140. Este procedimiento también puede tener sentido como un intento de mejorar el acceso al polo posterior de los tratamientos tópicos que se utilizarán.

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