INTRODUCCIÓN

La corrección de la presbicia mediante el implante de una lente multifocal tras lensectomía es un procedimiento eficaz y seguro. La mejora global de los resultados visuales y refractivos así como de la seguridad del procedimiento observados en la última década se debe principalmente a dos factores: a las innovaciones del procedimiento quirúrgico y a los avances tecnológicos de las lentes intraoculares disponibles. Sin embargo, el implante de lentes intraoculares también se encuentra asociado a posibles efectos secundarios o complicaciones ópticas, que pueden alterar el resultado visual deseado o disminuir la satisfacción del paciente después del procedimiento.

Las principales complicaciones o alteraciones observadas son: la presencia de fenómenos de disfotopsias (halos y glare), la disminución de la sensibilidad al contraste y la incapacidad de alcanzar una independencia satisfactoria de gafas1-3. Los fenómenos de disfotopsias, en particular los halos, están principalmente asociados al uso de lentes de tipo difractivo, y son tan intensos cuanto mayor es la adición presente en la lente.

El desarrollo de lentes de principio óptico refractivo asimétrico fue considerado una forma eficaz de eliminar las principales desventajas de las lentes de tipo difractivo, habiendo demostrado resultados en curvas de sensibilidad al contraste y curvas de desenfoque iguales o superiores a las de las lentes difractivas4-7. Por otro lado, la necesidad de incorporar la corrección de astigmatismo en la lente intraocular es evidente, siendo la presencia de astigmatismo residual una de las principales causas de resultado visual insatisfactorio después de la cirugía8.

La eficacia y seguridad del implante de lente tórica refractiva asimétrica ha sido recientemente publicada9, 10, donde la personalización de la toricidad de la lente, en particular en el modelo Mplus® (Oculentis GmbH, Alemania), es aún más elevada que en los modelos difractivos convencionales.

Lentes refractivas sectoriales

Como se describió anteriormente, los principales inconvenientes atribuidos a las lentes difractivas son la presencia de fenómenos ópticos de disfotopsias (halos y deslumbramiento) y la reducción de la sensibilidad al contraste. Se demostró que el implante de una lente refractiva sectorial asimétrica, en este caso Mplus® (Oculentis), permitió reducir la incidencia de estos fenómenos ópticos y así mejorar la calidad visual después del implante7. En términos de resultados refractivos y visuales, el implante de la lente refractiva asimétrica permite obtener agudezas visuales de lejos, intermedio y cerca muy satisfactorias, permitiendo una elevada independencia de gafas7, 11-13.

Por otro lado, la combinación de lentes con distintas adiciones de cerca permite personalizar el resultado final binocular a las necesidades específicas de cada paciente.

Algunos estudios describen un aumento de las aberraciones ópticas internas tras el implante de la lente sector Mplus, y en particular el aumento de la coma (aberración óptica de tercera orden Zernicke) asociado a la presencia de un sector asimétrica de alta potencia de refracción en la parte inferior de la lente 14,15

Esta inducción de aberraciones puede afectar a la calidad óptica y disminuir la sensibilidad al contraste. En un trabajo de Rosa et al6, fue posible demostrar que cuando se compara con una lente difractiva bifocal, la lente Mplus presenta idénticos resultados visuales y refractivos; sin embargo, demostró peor comportamiento en las pruebas de sensibilidad al contraste en condiciones fotópicas y meso-escotópicas para frecuencias espaciales intermedias.

No se observaron diferencias en el comportamiento de las dos lentes a nivel de agudeza visual bajo estimulación con glare ni para la visión cromática. Sin embargo, fue recientemente estudiado16 y demostrado en el banco óptico que, al final, no parece haber aumento de las aberraciones ópticas después del implante de lente refractiva sectorial, especialmente el coma vertical.

La lente Mplus está disponible en dos versiones: un modelo en C-Loop y otro en plato. Un solo estudio 17 disponible compara las dos versiones, incluyendo un tercer grupo de pacientes con lente C-Loop y anillo de tensión capsular. Los datos recogidos apuntan a un mejor rendimiento refractivo de la lente con diseño de hápticos en plato, incluyendo una menor inducción de aberraciones ópticas internas en el grupo de lente en plato.

Sin embargo, la lente en C-Loop con anillo de tensión capsular obtuvo resultados visuales significativamente mejores en la curva de desenfoque cuando se comparó con los otros dos grupos de pacientes. Los mismos autores habían publicado previamente un estudio comparativo 18 entre la misma lente (Lentis Mplus LS-312, Oculentis GmbH), con o sin anillo de tensión capsular; los resultados revelan mejor prestación refractiva (mejor predictibilidad de esfera, equivalente esférico y refracción subjetiva) en el postoperatorio en pacientes cuya lente está implantada con el dispositivo de distensión intracapsular, así como mejor prestación visual en distancias intermedias en la medición de la curva de desenfoque .

No se observaron diferencias en el nivel de aberraciones internas entre los dos grupos. La orientación de la lente tras su implante es otro factor de discusión y controversia. Los primeros estudios publicados19 (con óptimos resultados visuales y refractivos) presentan resultados relativos a la colocación inferior-nasal de la zona segmentada de adición de cerca, según lo recomendado por el fabricante.

Sin embargo, la primera descripción20 sobre la colocación temporal-superior del segmento de adición de cerca demuestra que los resultados subjetivos y objetivos son idénticos a la orientación tradicional de la lente, excepto algunos casos aislados21, 22 que demuestran que la colocación del sector de cerca en posición temporal-superior puede disminuir la incidencia de disfotopsias, debido a un aumento del área de superficie de la zona de visión de lejos expuesta al diámetro pupilar, mejorando de forma subjetiva y objetiva los resultados en el ojo dominante.

Otros autores23, realizando un estudio de calidad visual medida en sensibilidad al contraste y curvas de MTF en banco óptico, fueron capaces de demostrar diferencias significativas entre la calidad de visión a lo lejos entre diferentes posiciones de la lente en el saco capsular, mientras que en las distancias intermedia y cerca estas diferencias no fueron significativas.

Modelos disponibles

LENTE MPLUS

La lente Mplus (Oculentis GmbH, Alemania) fue el primer modelo refractivo sectorial asimétrica disponible para implante; diversos estudios demuestran los resultados visuales y refractivos, así como el grado de satisfacción demostrado por los pacientes. Se trata de una lente de material acrílico hidrofílico, con superficie externa de protección hidrofóbica (material Benz25 UV), disponible inicialmente en modelo de plato o C-Loop, plegable y biconvexa, diámetro total de 11.0 mm. El diseño óptico se presenta con un diámetro de 6.0 mm, refractivo y rotacional asimétrico: una zona central asférica dedicada a la visión de lejos y una región sectorial periférica (en forma de menisco) dedicada a la visión de cerca, con adiciones variables de +3,0 D o +1,50 D (Figura 1 y Tabla 1).

Las lentes refractivas presentan tradicionalmente dos segmentos, uno para visión de lejos y otro para visión de cerca. El centrado de la lente en el saco capsular adquiere en estas lentes una importancia primordial, pues el descentramiento provoca un cambio de la proporción de corrección lejos / cerca.

Este cambio afecta directamente a la visión sin corrección de cerca y lejos. Por este motivo, se estudió y demostró previamente que en lentes refractivas asimétricas, el implante de un anillo de tensión capsular permite un mejor centrado de la lente y consecuentemente una mejora de los resultados visuales y refractivos 17, 18.

Por otro lado, el diámetro de la pupila del paciente también afecta al ratio entre lejos / cerca ofrecido por la lente, y estando descrito que los pacientes con pupilas pequeñas (inferiores a 3,00 mm) son malos candidatos al implante de lentes refractivas asimétricas del tipo Mplus24, 25. Para superar estas limitaciones ópticas atribuidas a las lentes refractivas sectoriales asimétricas, la Ophtec desarrolló una lente multifocal refractiva segmentada, que se presenta independiente del diámetro pupilar y de su respectivo centrado. La lente presenta 11 segmentos, 5 para lejos y 6 para la visión de cerca (Figura 3).

En términos visuales, la lente cumplió los requisitos para una lente refractiva para el tratamiento de la presbicia: Alta independencia de gafas y grandes resultados visuales. La UDVA binocular fue de 0,04 ± 0,08 logMAR; la UIVA binocular fue de 0,16 ± 0,14 logMAR y la UNVA fue de 0,31 ± 0,16 logMAR. La sensibilidad al contraste obtuvo resultados dentro del rango normal y comparables con otras lentes multifocales (Figura 5).

En la Tabla 2 se comparan los resultados facilitados (no publicado) por OPHTEC y relativo al ensayo clínico que permitió la aprobación de la lente por las agencias europeas.

La curva de desenfoque (Figura 6) de la lente Precizon Presbyopic presentó plateau hasta -2,00 D (50 cm), con una pérdida discreta de visión de cerca , al igual que todas las lentes de profundidad de foco similares.

La prevalencia de disfotopsias moderadas a graves fue inferior al 5% de los pacientes, donde la gran mayoría de los pacientes no informaron de ningún fenómeno de disfotopsias (Figura 7).