En el principio era la Palabra ...

La cirugía del cristalino hoy en día va más allá que una simple reparación de la agudeza visual. En virtud del avance tecnológico, nos permite ofrecer una cirugía segura, con tasas de complicaciones en cirujanos experimentados muy inferiores al 1%, con previsibilidad del cálculo de las lentes que se implantan y de la capacidad de éstas para corregir todas las ametropías. Así, la cirugía del cristalino se convierte cada vez más en un procedimiento refractivo.

La extracción del cristalino transparente estaba, a finales del siglo pasado, reservada para las grandes ametropías, asociada a la alta miopía, con un aumento de la incidencia de desprendimiento de retina ^1,2.

Con la aparición de las lentes multifocales se dio un cambio de paradigma y se comienza a indicar la extracción de cristalino transparente en pacientes con presbicia asociada a la ametropía3, en los hipermétropes a partir de los cincuenta años y en los miopes a partir de los cincuenta y cinco años.

Hoy está disponible de una pléyade de lentes multifocales (bifocales, trifocales, foco extendido) y tóricas que permiten corregir de forma satisfactoria la presbicia en todos los pacientes que lo deseen 4-8, y que puedan ser sometidos a la cirugía. Como consecuencia de este avance se operan actualmente pacientes cada vez más jóvenes y con errores refractivos menores. En los Estados Unidos, por la necesidad de las aseguradoras de compartir las cirugías y por una cuestión de marketing, surgieron dos conceptos: el DLS 9 y el PRELEX.

El DLS (Síndrome de lente disfuncional, por sus siglas en inglés) fue así denominado por primera vez por George Waring IV. De acuerdo con este autor el paciente con DLS presenta síntomas semejantes a una catarata sin evidencia de la misma.

La elección del nombre DLS deriva del hecho de que el síndrome presenta signos y síntomas de un cristalino que, de forma progresiva, se volvió disfuncional con detrimento de la calidad visual. Se caracteriza por la pérdida de transparencia del cristalino, la incapacidad para acomodar (presbiopía) y la alteración del perfil aberrométrico con aumento de la aberración esférica y del coma.

La presbicia es la incapacidad progresiva e irreversible para acomodar que, como la pérdida de transparencia del cristalino, se desarrollará en toda la población con la edad. Así, como defiende George Waring IV, toda la población presentará DLS en el curso de la vida.

Se han desarrollado diferentes métodos de diagnóstico que evidencian el síndrome y evaluado su correlación con la agudeza visual y la facodinámica 10, tales como la densitometría del cristalino evaluada por cámara de Scheimpflug 11-12 o la aberrometría por sistema de ray-tracing como el iTrace Visual Function Analyzer (Tracey Technologies, Houston, TX) 13. Estas alteraciones son corregidas mediante la cirugía refractiva del cristalino. El PRELEX, llamado así por primera vez en 2002 por R. Bruce Wallace III 14 es presentado como un concepto en el tratamiento de la presbicia, que hace hincapié en combinar una cuidadosa biometría, con un adecuado control del astigmatismo y una cirugía segura y predecible, con análisis constante de los outcomes para mejorar los resultados. El concepto PRELEX a largo plazo llevaría, según el autor, a los cirujanos a mejorar sus resultados, con mejores tasas de satisfacción de los pacientes, haciendo el procedimiento cada vez más popular.

El PRELEX es la mejor opción quirúrgica para la corrección de la presbicia ya que es la única que interviene en la principal causa para la pérdida de la acomodación (el envejecimiento del cristalino) y permite obtener un resultado estable y definitivo. Los procedimientos para la corrección de presbicia en la córnea (PresbiLASIK o implantes Intracorneales) tienen una eficacia limitada en el tiempo y pueden comprometer la posibilidad futura de implante de lentes multifocales. Por el contrario en el PRELEX además del resultado ser definitivo, apenas se está adelantando una cirugía que sería inevitable a largo plazo ya que el cristalino acabaría por opacificarse.

Para el éxito de esta cirugía contribuyen de manera decisiva la combinación perfecta de cuatro factores:

• A. Precisión del cálculo de la lente a implantar
• B. Cirugía perfecta
• C. Control del astigmatismo
• D. Evaluación exhaustiva preoperatoria, con selección cuidadosa de los pacientes con respecto a los criterios de inclusión.

Siendo los tres primeros temas abordados en otros capítulos, este capítulo se centrará en la selección del paciente.

PRELEX. DURA LEX SED LEX

La selección de los pacientes es un paso clave para el éxito del PRELEX (Tabla 1). Aunque el procedimiento quirúrgico es idéntico, el abordaje del cirujano no puede ser el mismo en la cirugía de cataratas y en el PRELEX. Se trata de una cirugía electiva, motivada por la búsqueda de una mayor calidad de vida del paciente, por lo que no debe realizarse siempre que existan condiciones que puedan comprometer la seguridad, la calidad visual en el postoperatorio o la satisfacción del paciente. Desde luego es esencial informar al paciente sobre el resultado esperado para el procedimiento. Es el primer paso para evitar malentendidos y enfermos insatisfechos. Teniendo siempre presente al máximo el concepto de “underpromise and overdeliver”, donde el paciente debe ser advertido de la posible pérdida de sensibilidad al contraste, así como disfotopsias después de la cirugía, que, no obstante, son tolerables para la mayoría de los que se someten a la cirugía. Es importante conocer el estilo de vida del paciente: sus necesidades profesionales, sus pasatiempos y otras actividades diarias que puedan condicionar la elección de la lente a implantar o, al contrario, contraindicar la cirugía. También su personalidad, que será determinante para su capacidad de neuro-adaptación en casos de disfotópsias, halos y glare en el postoperatorio, debe ser considerada. Se deben excluir pacientes con expectativas poco realistas y aquellos con personalidad hipercrítica.

Tabla 1 - Características para elegir los Enfermos ideales

positivo

• Bastante motivación para independizarse de las gafas
• Personalidad tranquila con actitud positiva
• Acepta el compromiso de la pequeña pérdida del contraste y la visión lejana para la independencia de las gafas
• Acepta que no es un procedimiento con un resultado garantizado
• La lectura es la principal tarea en cuestión
• Hipermetropía moderada o alta

negativo

• Personalidad hipercrítica con expectativas poco realistas
• Valora visión perfecta
• Valora visión nocturna para conducir
• Miope bajo

Respecto a la edad del paciente, se debe tener en cuenta su error refractivo. El paciente hipermétrope tiene un mayor y más precoz compromiso de la agudeza visual para cerca y un menor riesgo de complicaciones postoperatorias en el segmento posterior del ojo. Así puede haber indicación para realizar PRELEX en hipermétropes por encima de los 45 años de edad y reservarse el procedimiento para los mayores de 50 años miopes15.

Algunas comorbilidades clínicas deben ser tomadas en cuenta, tanto en la elección de la lente a implantar, como en la exclusión del paciente. En el glaucoma están de alguna forma comprometidas la sensibilidad al contraste y la visión mesópica por lo que constituye una contraindicación para el PRELEX1^6-17.

También las maculopatías diabéticas, miópicas o las relacionadas con la edad, constituyen un factor de exclusión para la cirugía.

Es importante también excluir toda la patología de retina que aumente el riesgo de complicaciones en el postoperatorio por lo que es obligatoria la realización de un examen de la periferia de la retina así como una OCT de la retina y el nervio óptico (Figura 1).

El control astigmatismo es vital para el resultado obtenido con el implante de una lente multifocal, y se acepta que un astigmatismo residual 0.50D no son tolerados por los pacientes18. Por lo tanto, para tener la posibilidad de recurrir a lentes tóricas, la evaluación de la córnea es fundamental. Se debe determinar el astigmatismo a corregir y su regularidad, y determinar si el paciente puede someterse a la corrección del astigmatismo residual con láser excimer. También se debe evaluar el perfil aberrométrico de la córnea y se evitan los que tengan aberraciones de alto orden, especialmente como la que se asocia al queratocono.

Hay estudios que indican que los valores de coma por encima de 0.32 pueden resultar en disfotópsias intolerables en presencia de una lente multifocal19. También por eso, a pesar de que algunos autores reportan buenos resultados en el implante de lentes multifocales en pacientes con formas frustres de queratocono, esta patología constituye una contraindicación para el PRELEX, tanto por la mayor posibilidad de errores en la biometría, como por el compromiso de la calidad visual e intolerancia a las disfotopsias.

La asfericidad influye en el resultado refractivo después del implante de lentes intraoculares y debe tenerse en consideración en las fórmulas que se utilizan para seleccionar las lentes, siendo este factor más relevante en los pacientes ya sometidos a cirugía refractiva en la córnea20-21. Se sabe también que los valores ideales de asfericidad oscilan entre Q = -0.15 y Q = -0.45 22 por lo que se debe tener esto en cuenta en la evaluación preoperatoria y en la elección de la lente a implantar.

En los pacientes con Distrofia de Fuchs la calidad visual está comprometida especialmente en condiciones de baja iluminación y glare23. Por otro lado existe un mayor riesgo de descompensación endotelial después de la cirugía en este grupo de pacientes. Por lo tanto debe ser descartada esta patología en el estudio preoperatorio con la realización de biomicroscopia especular y está contraindicada la realización del PRELEX en este grupo de pacientes.

El ojo seco es un factor importante en la evaluación preoperatoria. Una buena superficie ocular tiene un papel clave en el resultado de la cirugía y el ojo seco es, con el error refractivo residual, la principal causa de insatisfacción del paciente después del PRELEX. La película lagrimal constituye el primer plano refractivo del ojo por lo que sus irregularidades interfieren en la calidad visual de los pacientes. Así, la identificación y categorización del ojo seco es obligatoria en la consulta preoperatoria y debe ser tratada antes de la cirugía.

Los pacientes con pupilas mayores, además de estar relacionados con un peor desempeño de la agudeza visual para cerca24 tienen un mayor riesgo de glare después de la cirugía, que puede variar con el tipo de lente, siendo las lentes difractivas apodizadas las más dependientes del diámetro pupilar. De cualquier forma, e incluso teniendo en cuenta que el tamaño de la pupila puede ser alterado por la cirugía, el diámetro pupilar debe ser evaluado y tenido en cuenta en la evaluación preoperatoria, y pupilas en condiciones mesópicas mayores que 6.5mm no deben ser consideradas para el PRELEX25 .

Hay una correlación con la desviación entre el eje visual y el eje pupilar (ángulo kappa), los fenómenos de disfotopsias26 y el aumento de aberraciones de alto orden coma27-28. Debe formar parte del estudio preoperatorio la evaluación del ángulo kappa, generalmente aumentado en pacientes con hipermetropía, y no se recomienda el implante de estas lentes con una desviación superior a 4 grados.

La cirugía corneal refractiva es un procedimiento seguro, con buenos resultados refractivos pudiendo corregir miopía, astigmatismo o hipermetropía. Los pacientes sometidos a esta cirugía, cuando se vuelven présbitas, mantienen la misma motivación de independencia de las gafas que los llevó en el pasado a ser operados, por lo que buscan también la corrección de la presbicia. Como se mencionó anteriormente son factores condicionantes de la indicación para el PRELEX factores de la córnea como su curvatura, asfericidad, aberración esférica y coma. Estos parámetros se alteran con la cirugía refractiva en la córnea29-30 por lo que, además de una dificultad mayor en el correcto cálculo de la potencia de la lente a implantar, pueden ser contraindicación para la cirugía. La Queratotomía Radial previa constituye siempre contraindicación para el implante de lente multifocal por la irregularidad topográfica de la córnea. Por el contrario, el LASIK para miopías bajas, por regla general, no es impedimento para el implante de una lente multifocal, siempre que se respeten los parámetros de asfericidad y aberrometría antes discutidos31.

El implante de lentes multifocales asféricas permite obtener una mejor agudeza visual en condiciones de glare y mesópicas, en pacientes sometidos previamente a LASIK para corrección de miopía, por presentar una aberración esférica negativa que compensa la aberración positiva inducida en la córnea por la cirugía previa 32.

El LASIK para corrección de hipermetropía induce aberración esférica negativa y aumenta el coma, obteniéndose una córnea hiperprolata con valores más negativos de la asfericidad. Así, en los ojos sometidos a la corrección de hipermetropía por LASIK, la opción de una lente multifocal esférica será ventajosa para compensar la asfericidad de la córnea33. En estos casos hay un mayor riesgo de sorpresa refractiva por errores de biometría y existe la posibilidad de un aumento de pérdida de sensibilidad al contraste.

Implante Monofocal y el “Mix and Match”

El implante monofocal, a pesar de la mayor dificultad para neuroadaptación debido a la diferente calidad de las imágenes percibidas por los dos ojos es ahora aceptable en la cirugía de cataratas por una mayor independencia de las gafas y la capacidad funcional que proporciona. En el PRELEX el implante monofocal no tiene ningún sentido.

El implante de lentes multifocales diferentes (mix and match) que pretende proporcionar lo mejor de ambas lentes al paciente, es defendido por algunos autores, por la teórica mejor calidad visual que las lentes de foco prolongado proporcionan y por la mejor visión cercana de las lentes bifocales o trifocales34. Los críticos de esta opción refieren la dificultad en definir la dominación de uno de los ojos y los resultados satisfactorios que obtienen con la actual generación de lentes trifocales, superiores a los conseguidos con mix and match.

Neuroadaptación

La difracción de la luz causada por el diseño óptico de lentes progresivas induce diferentes puntos focales en la retina que el cerebro recibe como diferentes imágenes simultáneas que tienen que ser procesados para enfocar objetos a diferentes distancias35.

Este cambio abrupto en relación a la función visual que el paciente tenía antes de la cirugía, en que tenía un punto focal que cambiaba con la acomodación para adaptarse a la distancia a la que estaba el objeto, es lo que hace necesaria la neuroadaptación, para que el cerebro utilice de forma adecuada las diferentes imágenes que le suministran las lentes multifocales. El fallo en la neuroadaptación puede causar confusión, imagen desenfocada, glare y la sensación de mala visión.

La neuroadaptación es un proceso adquirido a través del cual el cerebro aprende a corregir la imagen de forma que la percepción final sea tan real como sea posible.

Este proceso fue evidenciado en un estudio en que se demostró la asociación entre las quejas subjetivas de los pacientes y los resultados de resonancias magnéticas funcionales a las que fueron sometidos 36. En la mayoría de los casos este proceso transcurre en un período mínimo de tres meses con la reducción significativa de los fenómenos de disfotopsia, hasta que un año después de la cirugía se consigue la mejor adaptación posible37.