Presbicia - 3.2.6.3. Evaluación y manejo de la rotación de IOLs multifocales tóricas

3.2.6.3. Evaluación y manejo de la rotación de lentes intraoculares multifocales tóricas

Ramón Ruiz Mesa, Antonio Abengózar Vela y María Ruiz Santos

Oftalvist CIO Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España.

INTRODUCCIÓN

Como se ha descrito en capítulos anteriores, las lentes intraoculares (LIO) multifocales actuales son una alternativa para el tratamiento de la presbicia, ofreciendo una buena agudeza visual intermedia y cercana, además de una buena calidad de visión a todas las distancias.

El desarrollo de nuevos materiales y geometrías ha permitido implementar las cualidades ópticas de las lentes multifocales con las geometrías tóricas, lo que ha llevado en los últimos años a la aparición en el mercado de diferentes tipos lentes multifocales tóricas. El comportamiento de la lente monofocal tórica y multifocal tórica en términos de estabilidad y rotación es muy similar, sin embargo, la agudeza visual se ve más comprometida en la lente multifocal1.

Aunque los modelos actuales de LIO multifocales tóricas presentan buena estabilidad rotacional2,3,pueden no mantener su posición después de la cirugía. Pequeñas rotaciones no afectan a la potencia del astigmatismo. Sin embargo, grandes rotaciones reducenlapotenciadela LIOtóricadesapareciendo la corrección astigmática de la LIO si rota 30º4. Además, una rotación de 5º en el eje produce una disminución significativa de la función de transferencia de modulación (MTF)5, y el efecto refractivo residual inducido por la lente tórica no será un astigmatismo puro sino que generará un cierto grado de hipermetropización6. De forma general, 10º es el límite a partir del cual se valoraría la necesidad y efectividad de una reintervención para reposicionar la lente7.

Las principales causas de la rotación de la LIO son8–11:

Longitudes axiales grandes y sacos amplios.
Fluctuaciones de la presión intraocular.
Mal posicionamiento de la lente.
Diseño de la lente.
Restos de viscoelástico.
Compresión de los hápticos.
Contracción capsular por fibrosis.
Tamaño pupilar.

Hay que tener en cuenta que las lentes tóricas presentan la mayor rotación en las primeras dos semanas después de la cirugía, estabilizándose después su posición1,12,13. Por ello, la evaluación y la decisión de una reintervención, ya sea rotando la lente u optando por otras técnicas quirúrgicas, debe hacerse a corto plazo.

En este capítulo se abordarán los métodos actuales para la evaluación de la posición del eje de las lentes tóricas en general y las alternativas para compensar la rotación de la LIO tórica.

EVALUACIÓN DE LA POSICIÓN POST-QUIRÚRGICA DEL EJE

La alineación exacta del eje en las LIOs tóricas en el meridiano previsto pre-quirúrgicamente es crucial para lograr la corrección deseada del astigmatismo corneal; y es que 1º de rotación fuera del eje calculado da como resultado

una pérdida de hasta 3.3% de la corrección de la potencia del cilindro14. Por ello, ante la sospecha de una pérdida de agudeza visual relacionada con el giro de la LIO tórica, hay que realizar una correcta evaluación de la posición del eje para confirmar que la disminución de visión es debida a la rotación de la lente.

Antes de evaluar la posición del eje, hay que asegurarse de que la lente está bien centrada, más aun en lentes multifocales tóricas, donde la multifocalidad hace que el descentramiento produzca una disminución de la calidad visual15. Además, si la LIO no está centrada, se cometerá un error en la medida del eje, que será independiente del método usado.

Medida con lámpara de hendidura

El método más utilizado y de fácil implementación es la alineación del eje de la LIO con la hendidura de la lámpara. Algunos fabricantes incorporan marcas de eje numeradas para hacer la medida del ángulo. Sin embargo, en ocasiones la escala está representada por puntos distanciados 10º (e.g. lámpara Haag-Streit BM900), lo que hace difícil y poco exacta la medida. En estos casos se puede utilizar una tira de medición del eje que permite medir los ángulos espaciados 1º, que proporciona una medida precisa y clínicamente válida de la posición de la LIO16.

Análisis de la imagen

La imagen obtenida con lámpara de hendidura puede ser procesada y analizada una vez se ha obtenido y guardado en formato de imagen digital. La captura se puede hacer con una cámara digital o incluso con un smartphone17.Una vez capturada la imagen, ésta se puede procesar y analizar con un software libre o de pago17,18. La medida del eje postoperatorio de la lente tórica mediante software es tan confiable y predecible como la medida con lámpara de hendidura19.

En el caso de los smartphones,existen actualmente aplicaciones desarrolladas en Android e iOS para la medida del eje de la LIO tórica como por ejemplo “Toreasy/Toraxis” (Android/ iOS) desarrollada por el Dr Gatinel o toriCAM (iOS) desarrollada por el Dr. Barrett. Sin embargo, no hay estudios que describan la precisión y efectividad de estas aplicaciones.

Medida por aberrometría interna

La medida del eje de la lente por aberrometría interna es un método objetivo confiable y reproducible20. En estos instrumentos, la alineación de la lente se determina de forma objetiva mediante la evaluación del eje astigmático en el mapa de diferencia de trayectoria óptica interna del sistema (mapa aberrométrico interno)21. En estos sistemas, se determina la aberración corneal y la aberración total del ojo. Al sustraer las aberraciones oculares totales de las aberraciones corneales, se puede determinar la cantidad y la orientación del astigmatismo de la lente y por tanto la orientación de ésta. El inconveniente de estos sistemas es que la medida proporciona información sobre el astigmatismo lenticular postoperatorio en lugar de la visualización de la alineación de la LIO.

Medida por tomografía de coherencia óptica

Aunque no es una medida estrictamente por tomografía de coherencia óptica (OCT), el software implementado en algunos instrumentos por OCT de segmento anterior permite determinar el eje de la lente. Este tipo de software proporciona un método objetivo para evaluar la alineación de la LIO tórica que no se ve afectado por la inclinación de la cabeza o la ciclotorsión22.

MANEJO DE LA ROTACIÓN DE LA LENTE

Una vez que se identifica que la fuente del error de refracción residual viene dada por la posición inadecuada del eje de la lente, se puede iniciar el plan de acción para su tratamiento. Los procedimientos para la compensación del astigmatismo residual son los siguientes:

Rotación de la lente

La rotación de la LIO debe ser la elección preferencial dentro de los 2 primeros meses después de la cirugía, siempre que el giro reduzca el cilindro refractivo y no haya habido una modificación en el astigmatismo corneal debido a la cirugía23. La rotación de la LIO es suficiente para reducir el astigmatismo refractivo residual por debajo de 0.50 D en más del 40% de los casos24. Por ello, es necesario saber la dirección de giro y la cantidad de potencia compensada con el giro.

Para determinar la dirección del giro y la cuantía de compensación se pueden utilizar las siguientes herramientas:

Calculadores en internet

Existe una variedad de calculadores disponibles en la red que permiten determinar la cantidad de giro y la potencia dióptrica compensada. A día de la publicación de esta monografía, algunas de las páginas web disponibles son:

www.recalculatortoric.com: software desarrollado por el Instituto de Oftalmología Avanzada (IOA, Madrid, España). El cálculo de la cantidad de giro está basado en el análisis vectorial diferencial del defecto refractivo pre y post-quirúrgico y de la posición de la lente.

Una vez realizado el giro compensatorio de la lente es oportuno saber que una posterior aplicación de láser y post-quirúrgico y de la posición de la lente.

www.ascrs.org/toric-results-analyzeroastigmatismfix.com (figura 1): calculador desarrollado por los doctores John Berdahl y David Hardten disponible en la web de la ASCRS. Para determinar la rotación y la refracción residual esperada, compara la localización actual de la lente tórica con la refracción manifiesta actual del paciente24.

Figura 1: Pantalla de resultados del calculador de la ASCRSFigura 1: Pantalla de resultados del calculador de la ASCRS

Calculadores implementados en instrumentación óptica

Algunos instrumentos de medida incorporan software específico para el cálculo de la variación de la potencia dióptrica con el giro de la lente. Un ejemplo es el aberrómetro por trazado de rayos iTrace (Figura 2). En este software se obtiene la cantidad de potencia del cilindro que se puede alcanzar rotando la lente en función de los datos obtenidos mediante el frente de onda por trazado de rayos.

Figura 2: Análisis postoperatorio con iTrace

Consideraciones quirúrgicas

En el procedimiento quirúrgico para rotar la lente se puede abrir la incisión sobre córnea clara realizada inicialmente. El viscoelástico usado para la cámara anterior es cohesivo y se inyecta por debajo de la capsulorrexis para separa la lente de la capsula anterior para posteriormente inyectarlo entre la lente y la capsula posterior para separar totalmente la lente y poder realizar el giro.

YAG para la capsulotomía posterior no induce un giro significativo en la LIO tórica13.

Cirugía refractiva

En algunos casos, la rotación de la LIO no dará lugar a una reducción significativa del cilindro refractivo, en cuyo caso es probable que el astigmatismo residual ocular no sea debido a la lente,a menos que haya habido una selección incorrecta de la LIO tórica. En este caso, la opción más adecuada puede ser realizar PRK o LASIK con target plano y corregir la sorpresa refractiva25. No hay datos que demuestren una diferencia entre el tratamiento con PRK o con LASIK después de la implantación de la lente tórica. Los tratamientos láser guiados por frente de onda pueden ser beneficiosos después de la implantación de LIO tórica asférica, ya que esto puede minimizar las aberraciones de alto orden26. Sin embargo, el tratamiento de errores refractivos por frente de onda en pacientes con lentes multifocales difractivas es efectivo aunque no mejore las aberraciones de alto orden27.

Cambio de lente

Si el error refractivo residual después de la cirugía es alto (> 3D), se recomienda el intercambio de la LIO dentro de las primeras 6-8 semanas después de la cirugía primaria. En este caso es recomendable repetir todos los cálculos para asegurar la precisión en la nueva implantación.

Incisiones relajantes limbares

En pacientes con un astigmatismo residual medio pero que no desean someterse a cirugía refractiva de superficie, la aplicación de incisiones relajantes limbares (IRL) es una forma segura y efectiva de tratar el astigmatismo residual28. Actualmente, las IRL se pueden realizar por láser de femtosegundo. Los láseres de femtosegundo crean incisiones precisas en profundidad y longitud predecibles. Sin embargo, no existen nomogramas para esta modalidad de tratamiento.

Corrección en gafa o lente de contacto

La corrección del astigmatismo residual con gafa o lentes de contactoesunaalternativacuandoelprocesoquirúrgicosecundario está contraindicado o el paciente opta por esta alternativa.

RESUMEN

Los pacientes présbitas con astigmatismo sometidos a cirugía con lentes mutifocales tóricas esperan resultados refractivos óptimos a todas las distancias con un astigmatismo mínimo después de la cirugía. La rotación o desplazamiento de la lente puede hacer que los resultados visuales no sean los esperados. Por ello, la evaluación precisa postquirúrgica de la posición y calidad visual de las LIOs tóricas multifocales son puntos importantes en la evaluación postoperatoria del cirujano facorrefractivo, el cual debe conocer los procedimiento de evaluación y tratamiento del giro de la lente tórica.

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