INTRODUCCIÓN

En torno a los 40 años de edad empieza una nueva situación visual, la presbicia. Casi siempre el paciente lo percibe como algo muy negativo, poco importa que llevase o no gafas con anterioridad, la sensación de perder la posibilidad del enfoque cercano es algo que dificulta de manera muy llamativa la vida diaria, además la implantación del problema es rápida, y o bien es la primera señal de esa sensación de “envejecimiento”, o bien se asocia a otros síntomas que nos van a recordar que el tiempo pasa inexorablemente reduciendo nuestras aptitudes poco a poco. El primer método de corrección para solucionar o paliar el problema son las gafas, bien de cerca o progresivas, pero esto no hace más que ratificar esa sensación de envejecimiento que todos tratamos de evitar, por lo que rápidamente vamos a buscar cualquier otra solución que nos evite esa dependencia funcioal y estética de las gafas. Quizá uno de los primeros métodos de corrección de la presbicia que buscan esta independencia de las gafas pasa a ser el uso de lentes de contacto, pero ¿es de verdad esta una solución?... vamos a estudiarlo con más detenimiento.

MATERIALES

Leonardo Da Vinci , Descartes, son nombres ilustres que ya estaban asociados directamente con las lentes de contacto y casi desde el principio el hablar de lentes de contacto va íntimamente asociado al hablar de los materiales que las componen.

Actualmente los materiales son muy diversos, pero seguimos pudiendo dividirlos en lentes “blandas”o lentes “duras” . En ambos casos los polímeros obtenidos han mejorado la permeabilidad al oxígeno, la humectación y por ende la tolerancia hasta niveles hasta hace poco insospechados. Las lentes rígidas permeables a los gases (RGP) y las lentes de hidrogel de silicona suelen tolerarse mucho mejor que otras opciones.

A la hora de realizar la corrección de la presbicia mediante lentes de contacto, todos estos materiales, o combinaciones de los mismos a modo de piggy-back, pueden ser planteados, aunque la proporción de usuarios de lentes blandas de porte diario o mensual ha ido en aumento claramente en los últimos años.

En general, en este tipo de pacientes, hemos de tener en cuenta que la presbicia está directamente asociada a la edad y por tanto a cambios hormonales, de hidratación , a alteraciones de la superficie ocular,… por eso si hablamos de lentes de contacto blandas hemos de buscar materiales de elevada hidratación como los hidrogeles de silicona buscando un aumento del confort y descartar los demás por su clara intolerancia en estos pacientes.

MÉTODOS

Son varias la formas de conseguir una mejora de la visión concada una de las estrategias que trata de la mejora de los materiales, o combinaciones de los mismos a modo de piggy-back, puede o no en pacientes con presbicia, vamos a ir desarrollando cada una de las estrategias de tratamiento que podemos resumir en:

• Monovisión

• Lentes de visión simultánea

MONOVISIÓN

En general podemos decir que esta estrategia busca el dejar un ojo para la visión de lejos y otro para la visión de cerca, siendo el ojo no dominante el que se utiliza para cerca. Aunque a priori parece extraño, es una de las más aceptadas y se considera que tiene un 70% de aceptación, no obstante, lo más importante en esta estrategia es escoger muy bien al paciente.

A la hora de escoger al paciente va a ser más aceptada en bajas ametropías que en pacientes con una similitud entre la graduación de ambos ojos, han de ser pacientes motivados y es mejor si ya eran portadores de lentes de contacto previamente ya que si no es así son muchas las variables que vamos a introducir en el paciente (porte de lentes, visión diferente con uno y otro ojo,..)

Es obvio que al utilizar esta técnica, a la vez que ganamos en amplitud de campo y visión, vamos a tener una pérdida en visión binocular, así que deberíamos de descartar a aquellos pacientes que presenten pequeños problemas de visión binocular.

Va a haber diferentes aproximaciones, que se resumirían en las siguientes:

• Monovisión pura

• Mini-monovisión

• Monovisión modificada

• Mix & match

Monovisión pura

Necesitamos crear una diferencia dióptrica importante entre ambos ojos. Siempre al ojo dominante lo dejaremos corregido totalmente de lejos y en el otro ojo dejaremos una miopía de en torno a 2,5 dioptrías. Hay que asegurarse en la consulta de que el paciente lo tolera bien, de que no genera problemas de visión espacial que no le permitan realizar su quehacer diario, e incluso lo podríamos realizar en dos o tres etapas , para que el usuario pueda adaptarse de manera escalonada ala nueva situación. La adaptación y se va a dar mejor en pacientes en los que ya previamente hubiera una gran diferencia entre la graduación de ambos ojos. Además va a ser más tolerado en pacientes miopes que en hipermétropes y es difícil que en aquellos con astigmatismo importante esta sea una buena opción de tratamiento.

Mini-monovisión

Se trata de la misma estrategia que la anterior, pero con menor diferencia entre ambos ojos, en general una diferencia de 1,5 dioptrías se tolera muy bien, y si en vez de dejar el ojo de lejos totalmente emétrope, sacrificamos algo de visión de lejos dejándolo ligeramente miope, podemos aumentar la profundidad de campo dejando una visión útil muy buena con una gran tolerancia.

Monovisión modificada

En este caso tenemos dos alternativas: En la primera en el ojo dominante colocamos una lentilla monofocal de lejos y en el otro una lente de contacto multifocal. Se haría en pacientes que no hayan tolerado la minimonovisión por requerir de lejos una agudeza visual mayor, es menos tolerada que la anterior pero puede ser planteada en pacientes hipermétropes quizá con mejor aceptación. En la segunda (Mix&Match), ambos ojos van a ser corregidos con una lente multifocal, pero cada una de ellas con un diseño diferente En el ojo dominante colocamos una lente de contacto con una parte central para corregir la visión de lejos y una periférica para cerca, mientras que en el no dominante vamos a hacer la inversa, la parte central va a ser para cerca y la periférica para lejos (véase la Figura 1). Si decidimos utilizar esta estrategia, es muy importante hacer pruebas en la consulta e incluso avisar de un periodo de adaptación de semanas hasta conseguir una adecuada visión con una cierta naturalidad en el día a día.

LENTES DE VISIÓN SIMULTÁNEA

A diferencia de la técnica de monovisión y sus variantes, en la visión simultánea ambos ojos llevan el mismo diseño de de lente, que pueden ser bifocales, multifocales o asféricas de foco extendido. Estas a su vez pueden a su vez tener varios diseños. Podríamos hablar de:

• Concéntricas

• Segmentadas

Las lentes de contacto concéntricas pueden tener dos o más zonas anulares con potencias alternantes lejos-cerca (véase la Figura 2 a).

Las segmentadas son bifocales que presentan una diferencia arriba-abajo, siendo en general la parte superior ella corrección de lejos y la inferior la adición de cerca. Al igual que las lentes para corrección de astigmatismo, en estas lentes es muy importante que mantengan su posición por lo que se construyen con un prisma de balastro que permite una posición estable en el ojo frente al parpadeo.

Las lentes asféricas no presentan zonas anulares, sino una transición gradual de potencia entre la correspondiente a la compensación de lejos y la de lejos (o viceversa) conforme nos vamos alejando del centro de la lente (véase la Figura 2c) Estos diseños son también los utilizados en la técnica de Mix-Match mencionada anteriormente.Los diseños concéntricos dan mejores resultados en présbitas jóvenes con adiciones bajas.

NUEVOS DISEÑOS

En los últimos años, la refracción periférica ha recibido una creciente atención en la investigación sobre miopía, basada en la teoría (demostrada en animales2, de que un desenfoque hipermétrope en la retina periférica puede promover el inicio o la progresión de la miopía3,4. Se ha demostrado clínicamente que diseños de lentes de contacto multifocales específicos son capaces de reducir la progresión de la miopía en niños y jóvenes, si son capaces de inducir una miopía relativa en la zona periférica de la retina5-7. Uno de estos diseños está basado en el concepto de lentes fractales8 , cuyo diseño se muestra en la Figura 3. Simulaciones numéricas hechas en ojo teórico muestran que dichas lentes inducen un desefoque miópico creciente con la excentricidad hacia la retina periférica en el meridiano horizontal (Figura 4). Actualmente, se están llevando a cabo las primeras pruebas en pacientes reales del efecto de dichas lentes.

Por lo tanto, el desarrollo de lentes fractales, nos permiten trabajar a dos niveles. Por una parte nos van a ayudar a diseñar modelos para el control de la evolución de la miopía y por otra parte podremos adaptar estas nuevas ideas para diseñar lentes de contacto sean útiles a la hora de solucionar los problemas de enfoque que aparecen en la presbicia.