INTRODUCCIÓN

La cirugía de la presbicia, basada en el crecimiento tecnológico de las lentes intraoculares y la amplia experiencia con la cirugía de cataratas es uno de los principales retos de la oftalmología de principios de este siglo.

Uno de los mayores desafíos de la cirugía de cristalino contemporánea es lograr alcanzar la refracción postoperatoria deseada, o sea, la emetropía. Sin embargo, la refracción postoperatoria deseada depende de varios factores, algunos mensurables con exactitud satisfactoria, tales como la potencia refractiva de la córnea y la longitud axial del ojo.

Pero hay otros que todavía son susceptibles de variación relativa, porque aún no es posible predecir con exactitud la posición final que la LIO va a ocupar dentro del ojo (posición efectiva de la lente), y eso interfiere con el resultado de los cálculos matemáticos que se hacen para elegir la potencia de la lente a implantar 1,2,3.

Pueden ocurrir variaciones no deseadas en la refracción postoperatoria debido a alteraciones en la potencia de la córnea, resultado del proceso de cicatrización de las incisiones, y del acondicionamiento de la LIO en el saco capsular hasta que reposa en su posición final.

De igual modo, no existe garantía de que el cálculo que se hace en el preoperatorio, para la lente a implantar, dará exactamente el resultado deseado. Como añadidura a estos imponderables, aún pueden ocurrir defectos de fabricación de las lentes o incorrecta medición preoperatoria tanto biométrica como por el empleo de una fórmula inadecuada, o incluso errores del equipo durante el proceso quirúrgico 1,4,5.

Las LIOs multifocales, a pesar de las constantes mejoras, han sido asociadas en mayor o menor grado a aberraciones visuales (disfotopsias) 4,6,7.

Con esto, podemos encontrar pacientes de multifocal insatisfechos a pesar de que los resultados visuales sean técnicamente perfectos. Los cirujanos normalmente miden el éxito del procedimiento basado en los resultados médicos alcanzados. Sin embargo para el paciente hay factores adicionales, distintos del resultado visual, que pueden ser capitales en su sensación final de satisfacción. Y son, en su conciencia, lo que determina si consideran el tratamiento satisfactorio o desfavorable.

Los pacientes de presbicia esperan resultados refractivos cercanos a la emetropía con relativa independencia de gafas, y libres de molestias visuales asociadas 4,8. Por eso, el cirujano tiene que estar preparado con múltiples alternativas y métodos quirúrgicos para corregir la ametropía residual después de la cirugía de cristalino y salvar situaciones de desagrado relacionadas con la nueva condición visual resultante de la cirugía.

En este capítulo se abordará el implante de LIOs Add-On y Explante del LIO primario y su sustitución.

IMPLANTE LIO Add-On

Implante de LIO add-on en el sulcus ciliar del implante existente.

La técnica de implantación, en piggyback de segunda lente en la cámara posterior, fue descrito por primera vez por Gayton y Sanders en 1993 y es un procedimiento relativamente simple y no traumático que no tiene riesgos asociados y las complicaciones potenciales que se encuentran en la sustitución de la LIO. De especial interés en pacientes con errores refractivos elevados o en contraindicaciones para ablación corneal. Además, la precisión del cálculo de la potencia de la LIO es teóricamente superior que en el cambio de lente.

Indicaciones de LIO Add-On:

1. Sorpresa de refracción

Las sorpresas refractivas actualmente son mucho menos frecuentes que en el pasado 3,4. Pero, a pesar de los avances significativos en la tecnología de medidas y eficacia de las fórmulas, todas las cirugías de presbicia basadas en lentes intraoculares las pueden tener.

Las sorpresas refractivas se encuentran más en las gamas de alta miopía o hipermetropía, segmento anterior inusual con profundidad excepcional o cámaras anteriores muy estrechas, diámetros corneales pequeños o grandes, potencia corneal central extrema, cirugía queratorefractiva previa o cualquier combinación entre ellas.

Ante una de esas sorpresas refractivas, si la solución no puede pasar por actuación en la superficie ocular, sólo se puede actuar en la cámara posterior. Así, la primera opción será la colocación de una segunda lente del tipo Add-On en el surco ciliar. Esta opción acarrea un riesgo relativamente bajo por tener pocas maniobras técnicas y menos manipulación que el cambio de lente.

Además, la determinación de la potencia de la LIO a añadir es un ejercicio independiente de la longitud axial y del conocimiento de la potencia de la LIO ya implantada, por lo que no es necesario utilizar las mismas medidas que llevaron al error refractivo.

Es sabido que los laboratorios tienen margen para fabricar las potencias elevadas del orden de más o menos 1 D, si al revisar los cálculos no se encuentra algo concreto que justifique el error incurrido, es necesario pensar si compensa sustituir la LIO, teniendo en cuenta que puede tener una diferencia de hasta casi 2 D en relación a la que ya está implantada. Si es posible, lo mejor será siempre estandarizar un implante secundario.

Las LIO Add-on funcionan muy bien en pacientes con error hipermetrópico postoperatorio. La corrección con LÁSER de esta forma de ametropía es generalmente menos previsible que la miopía residual. Y en hipermetropías elevadas la corrección en la córnea deja una zona óptica efectiva muy pequeña que puede interferir con el funcionamiento de la LIO multifocal implantada.

Los pacientes con historia de Queratotomía Radial son también buenos candidatos porque, siendo propensos a sorpresas hipermetrópicas después de la cirugía de cataratas, no son buenos candidatos a la cirugía de córnea.

Y en estos casos, como en los demás en que la cirugía correctiva deba ser pospuesta hasta la confirmación de la estabilidad refractiva, es preferible usar una lente Add-On que explantar.

2 - Disfotópsias negativas

En las disfotopsias negativas, sabiendo que es necesario reducir el espacio entre la LIO implantada en el saco capsular y el iris se puede tomar una de estas dos actitudes:

1. Si se acepta y si es útil, una pequeña miopía, se puede anteriorizar el cuerpo de la LIO original por delante de la cápsula anterior - maniobra con pocos pasos peligrosos y que no alterará el astigmatismo.
2. Si hay algún error refractivo éste se corregirá, junto con la corrección de la disfotopsia negativa, implantando una LIO de sulcus add-on adecuado.

Preparación para la cirugía

La implantación de lentes en el surco ciliar requiere algunas características para tener éxito: la LIO primaria debe ser estable y estar completamente contenida dentro de la bolsa capsular, preferiblemente con el borde solapado por la cápsula anterior 360 grados; debe haber espacio satisfactorio entre el iris y la LIO implantada; la cámara anterior tendrá que ser normal o profunda, el endotelio tendrá que estar en buenas condiciones y no debe haber evidencia de síndrome de dispersión pigmentaria; por lo tanto, antes de una toma de decisión, se debe proceder a la caracterización anatómica de la cámara anterior, la caracterización anatómica de la cámara posterior, con lámpara de hendidura y eventualmente mediante biomicroscopia ultrasónica (BMU).

Contraindicaciones para el implante de LIO Add son aquéllos casos que concurran con glaucoma, cámara anterior baja, dispersión pigmentaria, debilidad zonular (por trauma o pseudoexfoliación) y recuento endotelial bajo.

También son de alto riesgo los que necesitaron de anillo de tensión capsular en la cirugía primaria y los que presentan sinequias posteriores al saco capsular.

Características de las lentes:

Las lentes Add-On son delgadas y flexible (y pasan a través de aberturas de 2,6 a 2,75 mm). Las más usadas tienen perfil apropiado para instalarse en el surco ciliar.

Tienen un diámetro de óptica entre 6,5 y 7,0 mm y un diámetro general de 14 mm. Son cóncavas en la cara orientada a la LIO primaria para no tocarla (teóricamente a 0.5 mm de la óptica de la lente original). Y tienen pernos angulados en 10 grados para alejar su cuerpo de la superficie posterior del iris (Figura 1). Están disponibles entre -10 y +10 D (Sulcoflex Aspherica - Reyner) y o -6,0 a + 6,0 (HumanOptics monofocal).

Cálculo del poder de la lente Add-on

El cálculo de la potencia de la LIO complemento se basa en una regla simple. Si el equivalente esférico está entre + y - 7 dioptrías y siendo las Ks normales, es necesario la refracción manifiesta para planificar la potencia del nuevo implante.

Para hipermetropía con equivalente esférico por debajo de las +7 dioptrías, el equivalente esférico se multiplica por 1,5 para resultar plano; mientras que para errores refractivos miópicos por debajo de -7 dioptrías el equivalente esférico se multiplica por 1,2 para el mismo propósito.

Para las miopías e hipermetropías con más de 7 D, los Ks fuera de lo normal, y en la cirugía refractiva previa, es obligatorio recurrir a las fórmulas de vergencia refractiva o fórmula Rx de Barret.

Sin embargo lo mejor es siempre consultar la calculadora en línea para las LIO add-on. Es de muy simple aplicación. Buena explicación de cómo funcionan las fórmulas de vergencia refractiva y con ejemplos, se encuentra en Internet en www.doctor-hill.com/iol-main/piggiback.htm.

En www.doctor-hill.com/physiares/download.htm se puede obtener libremente una calculadora de la fórmula de vergencia refractiva en formato Microsoft Excel basado en la descripción de Holladay 10.

La fórmula de vergencia refractiva más sofisticada, comercialmente disponible, es Holladay R incluida en el software Holladay IOL consultant (Holladay Consulting). La Rx fórmula, recientemente introducida por Graham Barret (disponible en www.apacrs.org) apunta soluciones en tres escenarios: LIO en piggyback, cambio de LIO y rotación de LIO tórica existente para un nuevo meridiano de alineación.

Técnica quirúrgica de ADD-on

La colocación de una lente de Add-on difiere de la implantación de la lente primaria por ser más grande y existir menos espacio de trabajo con respecto al endotelio.

Se comienza con dilatación con tropicamida y anestesia tópica e intracamerular con lidocaína diluida en suero fisiológico a 1 por 3. Se utiliza la apertura original o, si es necesario corregir un pequeño cilindro, se hace nuevo túnel corneal de 2,6 mm en el meridiano más curvo. Se llena la cámara anterior con viscoelástico cohesivo para proteger el endotelio y se distiende el espacio del surco ciliar.

Se monta y se dobla la LIO, en el inyector debajo del microscopio para asegurar que su posición es correcta. Se inyecta lentamente el implante, dirigiendo el primer háptico directamente al surco ciliar hacia adelante. Luego el segundo háptico es conducido, con un rotador de LIO o un Sinskey y se coloca debajo del iris por debajo de la entrada. Se coloca y se centra cuidadosamente hasta que quede en posición estable.

Es importante recordar que se debe prestar especial atención al desdoblamiento de la LIO a la salida del inyector para que no se dañe el endotelio. Y cuando la óptica es de silicona es prudente usar un viscoelástico grueso, tipo Healon GV (Abbott Medical Optics) para que contenga su fuerza al desplegarse y así evitar movimientos descontrolados en la cámara anterior. Si la LIO es tórica, se debe prestar atención a su posición y alineación según el eje a corregir.

En este punto, si no se tiene asistencia en el microscopio operatorio para la marcación del eje deseado (por ejemplo, Sistema Verion), será necesario marcar los ejes vertical y horizontal antes de que el paciente se acueste para evitar errores de posicionamiento debidos a la ciclotorsión del decúbito .

Después de la retirada del viscoelástico se debe comprobar que hay espacio adecuado entre la cara posterior del iris y la cara anterior de la lente. La cirugía termina con la hidratación del estroma en las incisiones corneales e inyección de antibiótico intracamerular.

La técnica quirúrgica es familiar a todos los cirujanos de cataratas y no requiere equipo adicional o curva de aprendizaje.

En la experiencia del Autor la implantación de una segunda lente para la corrección de defectos refractivos o de disfotopsias negativa se ha mostrado segura, eficaz y estable. Los resultados son generalmente muy predecibles. La agregación tiene además la ventaja de tener una recuperación rápida.

Como todas las cirugías, la colocación de lente intraocular en piggyback puede causar algunas complicaciones, que son las mismas de cualquier procedimiento intraocular más otras complicaciones únicas del Add-On. La más común, aunque rara, es la opacidad inter lenticular. La mejor forma de evitar la formación de membrana entre las dos lentes es asegurarse de que no se tocan y elegir el complemento de material diferente del de la LIO original - si la del saco es acrílica, la del surco deberá ser de silicona, o viceversa. Otra complicación es la dispersión pigmentaria postoperatoria, que ocurre cuando la lente del surco toca la cara posterior del iris. Este riesgo se reduce utilizando lentes Add-On de perfil fino y bordes suaves y redondeados y con angulación de los hápticos.

Intercambio de LIO

Los pacientes con defectos de refracción significativa después de la cirugía y aquéllos con desalineación o daño de la LIO son principalmente candidatos para el intercambio de la lente. Este procedimiento es mejor si se realiza precozmente en el transcurso del postoperatorio antes de que la cápsula haya formado adhesiones que bloquean la LIO en su lecho. Por esta razón esta opción funciona mejor cuando el cirujano siente que puede quitar la LIO original con seguridad logrando aún preservar el saco capsular intacto.

Cuando se piensa que la lente debe ser explantada se deben tener en cuenta varios factores. El paciente es la primera consideración: edad, ocupación, refracción del ojo en cuestión, refracción del ojo adelfo y revisar minuciosamente las expectativas y necesidades visuales propias del enfermo 11.

La condición anatómica del ojo es la segunda consideración, e incluye: centrado de la LIO, AV, análisis aberrométrico, recuento de células endoteliales, integridad del saco capsular, hace cuánto tiempo fue implantada la LIO, posición de la LIO en el ojo y el estado de la retina. No está de más recordar que las complicaciones potenciales de esta opción incluyen rotura capsular posterior y diálisis zonular que pueden desestabilizar el nuevo implante.

INDICACIONES para intercambio de LIO

El intercambio de la LIO es la opción preferida para la sorpresa de refracción postoperatoria temprana, cuando se conoce y la colocación de la potencia de la LIO complemento no es factible. Las causas más comunes para el intercambio de LIO son la sorpresa refractiva (inexactitud de la fórmula, dificultades en las medidas preoperatorias), los problemas con la lente (descentramientos o daños en la óptica) y los efectos adversos de la multifocalidad (disfotopsias) 1,7 , 12.13.

Descentramiento

Los casos de malposición del conjunto del saco y las LIO multifocales será una regla para resolver explantando. Muy excepcionalmente se podrá, con gran convicción de que quedará bien centrada y considerando un endotelio sano, suturar la LIO o el conjunto a la esclera.

La malposición de la LIO generalmente tiene origen en un incidente durante la cirugía primaria por rotura capsular anterior o posterior habiendo subestimado su importancia y que resultan en descentramiento de la lente o hasta subluxación. No es raro encontrar descentramientos en los altos miopes implantados con lentes en plato de diámetro fijo (pues tienen bolsas capsulares grandes) 13,14.

Desplazamiento o descentramiento tardíos - aparece en fimosis del saco capsular y en zonulopatías progresivas como en la pseudoexfoliación y en el síndrome de Marfan, o trauma en ojo sano.

Cuando se necesita más rigor en la evaluación de estos casos es posible recurrir a la aberrometría por frente de onda y / o a la BMU. La BMU es muy útil principalmente en los casos en que se planea colocar la LIO con los hápticos en sulcus con o sin captura de la óptica . La BMU revela la cantidad de soporte capsular, y muestra si hay o no anillo de tensión capsular en el ecuador. El Aberrómetro que mide las aberraciones internas del ojo es de gran valía especialmente cuando los pacientes están insatisfechos con su visión y no se encuentra motivo evidente.

DISFOTOPSIAS

En caso de intolerancia a disfotopsias positivas en repetidas ocasiones incapacitantes y después de todos los intentos para evitarlo, la solución es el explante y el implante de LIO monofocal. En la preparación mental del paciente para la decisión final se debe incluir una constatación de la visión monofocal, mostrando cómo va a quedar a la vista sin la multifocalidad (colocando gafas de 3 dioptrías negativas). Eventualmente esto puede llevar al enfermo a relativizar los inconvenientes de la disfotopsia y no avanzar hacia el explante. Las quejas subjetivas ópticas visuales de los enfermos son mayores en el postoperatorio precoz y van disminuyendo conforme el cerebro se va adaptando a la nueva visión de varios focos y seleccionando la imagen enfocada para cada distancia 2,4,15.

Las LIOs multifocales requieren un cierto grado de adaptación cerebral. El cerebro del paciente necesita ajustarse a un nuevo sistema visual suprimiendo las imágenes no deseadas, fuera del foco, y aprender a ignorar brillos y halos.

Habitualmente se alienta al paciente a esperar 6 a 12 meses para que la neuroadaptación pueda ocurrir. Sin embargo, no debe transcurrir mucho más tiempo para la toma de la decisión porque el intercambio de la LIO se hará cada vez más difícil. Y hay que estar muy atento a la evolución de la reacción emocional del enfermo. La decisión final sobre la resolución de su insatisfacción tendrá que ir apareciendo con consistencia so pena de perder su confianza.

Cambios en la transparencia de la LIO:

La deformidad de la óptica o de los hápticos de la lente es rara 3,16. Ocurre generalmente durante la inserción y puede ser infravalorada en el acto quirúrgico y surtir efecto después en los primeros días postoperatorios. Del mismo modo que los daños provocados durante la capsulotomía YAG, pueden producir interferencias visuales o fenómenos luminosos anómalos.

Aunque es un fenómeno rarísimo, las lentes intraoculares también pueden perder transparencia con el tiempo 16. El elemento constituyente de las actuales lentes plegables es la silicona o varias gamas de acrílicos. En la naturaleza de su composición cada uno puede con el tiempo sufrir alteraciones (básicamente depósitos cálcicos o formación de micro-vacuolas) que interfieran con su transparencia. El mecanismo de las alteraciones es muy diverso y difícil de interpretar, pero puede conducir a una disminución progresiva de la visión debido a la pérdida de transparencia del material de la óptica.

En todos estos casos se debe pensar en explantar la LIO dañada e implantar de nuevo una lente multifocal, si el saco capsular se consigue disecar armoniosamente para garantizar un centrado perfecto.

Sorpresa refractiva

En los casos de sorpresa refractiva de miopía o hipermetrópica 1,3,17, el intercambio de LIO también puede ser un solución 3,8,17,18, sobre todo si no hay suficiente espacio para desplegar otra LIO en el sulcus (Add-On).

En pacientes insatisfechos con su cilindro post-operatorio después de recibir una LIO no tórica, y si no son elegibles para cirugía querato-refractiva puede ser una solución plantear el cambio de la LIO no tórica por una tórica, dentro del saco capsular.

En la sorpresa refractiva el intercambio de LIO está contraindicado en todos los casos de inestabilidad capsular o zonular, bajo contaje endotelial y susceptibilidad retiniana (propensión a edema macular cistoideo).

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Salvo los casos operados hace poco tiempo en los que se dispone de los datos operatorios y las características de la LIO implantada, a menudo en estos pacientes no se ha detallado anteriormente una historia clínica fiable o de datos intraoperatorios, aunque por lo general pueden referirse a un buen resultado funcional inicial. Es deseable obtener al menos información fiable sobre el modelo y la potencia de la lente implantada.

Los pacientes programados para extraer una lente inadecuada y su sustitución por un implante secundario requieren una explicación detallada de la naturaleza y el origen de su problema. Deberá relativizarse las eventuales coyunturas técnicas u otras de la operación, en su caso, de la cirugía convencional del cristalino. Y subrayar que esta cirugía, ahora propuesta, tiene riesgos y posibles complicaciones diferentes.

Se debe decir que hay varias modalidades de inserción secundaria, dependientes de la situación del ojo durante la intervención y dar cuenta de la imprevisibilidad relativa del resultado. Una vez conocidos y comprendidos estos detalles deben ser escritos e incluirse en el documento del consentimiento.

Cálculo de la potencia de la LIO para cambiar

Si se conocen las características de la lente implantada, calcular la potencia de la nueva lente como para el add-on, simplemente añadiendo o restando poder a un sistema óptico existente. Las fórmulas recomendadas para el cambio son las de vergencias refractivas, Holladay R o Barrett Rx disponibles en línea. Para trabajar con las fórmulas de vergencia refractiva es necesario saber el equivalente esférico de la refracción manifiesta, las Ks actuales y la posición efectiva de la lente que va a ser implantada.

Una vez más es un ejercicio independiente de la longitud axial. Una aproximación a la posición efectiva de la lente a implantar está tabulada basada en el optimizado SRK / T A-Constant y es por ejemplo 5,61 para una constante A de 119.1 (si desea usar multifocal) o de 5,20 para una constante- A de 118,4 (si desea utilizar LIO monofocal no asférica, en caso de centrado precario).

Si se identifica que el error ocurrió en la introducción de alguno de los datos (longitud axial o Ks) en la fórmula de cálculo de la lente, basta introducir los datos verdaderos y obtener la potencia del LIO como si estuviera planeando la cirugía original.

En los casos en que no se conoce el tipo y potencia de la LIO original, la decisión está sujeta a una nueva biometría hecha en modo pseudofáquico.

La técnica quirúrgica de intercambio de LIO

Hay una diferencia muy grande en el grado de dificultad técnica de la explantación conforme al tiempo transcurrido desde la implantación.

Quitar una lente intraocular del saco capsular es una maniobra relativamente simple cuando se realiza precozmente en el curso postoperatorio 5,13,18. Pero si es una LIO implantada desde hace varios años, con fibrosis intrasacular que envuelve firmemente los hápticos y la óptica, la dificultad en su liberación es notablemente mayor 5,16,17,18.

La técnica es generalmente la siguiente:

Por medio de dos paracentesis en el reborde capsular se diseca la superficie anterior de la LIO en todos los cuadrantes con viscoelástico dispersivo y puede ser utilizado, si es necesario, en la jeringa del viscoelástico una aguja de 30 G con el bisel hacia arriba.

Su extremo puntiagudo y cortante permite penetrar con facilidad entre la cápsula anterior y la óptica y liberar las adherencias en todo el borde de la capsulotomía circular creando un plano de clivaje.

El viscoelástico se inyecta entre los espacios de las cápsulas anterior y posterior en las zonas de los empalmes de los hápticos. En esta ubicación, generalmente, las cápsulas no están firmemente adheridas. A veces la onda del viscoelástico inyectado al lado de los hápticos ya se prolonga disecando el saco capsular hasta el ecuador.

Es en esta fase que también cautelosamente se separan las cápsulas más periféricas de los hápticos de la LIO y pasa lo mismo a su cara posterior. El viscoelástico ideal para esta maniobra es el dispersivo, ej. Viscoat (Alcon).

Las puntas romas de los hápticos de las LIOs acrílicas de una sola pieza pueden necesitar viscodisección adicional para liberar de su emplazamiento en el ecuador fibrosado del saco capsular. Cuando se considera que los hápticos están suficientemente liberados, se ensayará con cuidado la capacidad de movilización de la lente en la bolsa capsular. Si no está seguro, debe continuar la viscodisección hasta que disfrute de una buena movilidad.

La movilización de los hápticos debe siempre hacerse mediante rotación de la lente y nunca por tracción centrípeta. Una vez sueltos, uno de los hápticos es cuidadosamente rodado, con un gancho manipulador, fuera del saco capsular prosiguiendo la rotación hasta liberar el háptico opuesto y así completar la luxación de la lente a la cámara anterior. Si los hápticos no se pueden quitar con seguridad, pueden ser cortados y dejados en el lugar sin problemas.

Ocasionalmente es necesario inyectar también viscoelástico entre la cápsula posterior y la superficie posterior de la LIO para poder movilizar con más facilidad.

Ahora con la lente completamente móvil y en la cámara anterior, la óptica puede doblarse o cortarse para poder extraerla por una pequeña incisión.

Para doblar, se reforma ampliamente la cámara anterior con viscoelástico denso. Se coloca un manipulador plano o espátula de ciclodiálisis a 180º de la entrada, por debajo del cuerpo de la lente.

Después, con una pinza de doblar lentes (Mc Pherson, Buratto, entre otras) colocada sobre la LIO se hace presión firme de la óptica contra la espátula (en su bisetriz) hasta doblar (Figura 2).

Estando doblada a la mitad, la lente se gira 90 grados y se extrae, por la incisión corneal ligeramente ampliada. Dada la abundancia de manipulaciones es prudente suturar la incisión corneal para que cierre herméticamente.

Alternativamente, y menos traumática según experiencia del autor, la sección óptica parcial o completa pueden facilitar el paso a través de la incisión sin ampliar la misma. La bisección o trisección del cuerpo de la LIO dejará fragmentos fácilmente extraíbles individualmente, con pinza sin forzar la pequeña incisión corneal (Figuras 3 y 4).

Hay varias herramientas disponibles para cortar las lentes de forma segura y con relativa facilidad. El sistema de Mackool de quitar LIOs plegables (Ambler Surgical) y el Packer / Change IOL Cutters (MicroSurgical Technology) son buenos para cortar lentes acrílicas y de silicona. Pero, si no están disponibles, cualquier tijera fuerte que pueda caber por la incisión será útil si se usa cautelosamente.

Con pocas excepciones, generalmente es posible preservar el saco capsular y colocar una nuevo LIO en el mismo lugar de donde la otra fue explantada.

Manteniendo la posición efectiva de la lente para el nuevo implante se puede obtener el resultado refractivo previsto. Si la cápsula posterior está comprometida es una buena alternativa implantar una LIO de 3 piezas en sulcus y estabilizar la óptica por captura en el borde de la cápsula anterior.

Claro, con los debidos ajustes en la potencia, para esta posición. Las complicaciones intraoperatorias más frecuentemente reportadas son la ruptura capsular y la dehiscencia zonular, siendo más frecuentes en el postoperatorio la opacificación de la cápsula posterior, el edema macular cistoideo y la membrana epirretiniana 5,18.