Presbicia - 3.2.6.1. Complicaciones de las lentes multifocales

3.2.6.1. Complicaciones de las lentes multifocales

Maria do Céu Pinto e João Coelho

Centro Hospitalar Universitário do Porto, Portugal

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, ha habido una evolución continua de la cirugía de cataratas, pasando de una simple retirada del cristalino se volvió en una cirugía refractiva con el implante de una lente intraocular (LIO) multifocal. De esta forma, es posible una visión independiente de gafas, corrigiendo simultáneamente las ametropías y la presbicia, aumentando así la calidad de vida de los enfermos. Esta evolución ha acarreado un aumento progresivo de las expectativas de los pacientes, así como el grado de insatisfacción cuando ese objetivo no se alcanza totalmente.

La cirugía del cristalino con implante de LIOs multifocales ha tenido una utilización creciente en el tratamiento de la presbicia pues ofrece la posibilidad de corrección refractiva en todas las distancias 1,2. Proporciona también una visión funcional en las distintas distancias a expensas de la llamada visión simultánea de dos o más imágenes retinianas que resultan de la división de la luz por dos o más focos con consecuente reducción del contraste 2. En general, los pacientes con LIO multifocales se satisfacen presentando puntuaciones de calidad de vida y satisfacción con respecto a su visión, significativamente más elevadas en comparación con los pacientes con LIOs monofocales 2. A pesar de la gran evolución de las últimas décadas en la técnica quirúrgica de cataratas, así como en el perfeccionamiento de los materiales y la geometría de las LIO, junto con biómetros más fiables y nuevas generaciones de fórmulas, este procedimiento no está exento de riesgos y complicaciones.

En este capítulo se evaluarán y discutirán algunos de los aspectos negativos de las LIO multifocales que pueden afectar la calidad de vida del paciente y el nivel de satisfacción, así como las estrategias que se deben utilizar para prevenir, detectar y tratar estos resultados no deseados.

PREVENCIÓN

El primer paso para evitar complicaciones con las lentes intraoculares multifocales es una cuidadosa selección de los pacientes que implementan estas lentes.

Un examen oftalmológico completo y riguroso es obligatorio en la selección de los candidatos en los que se piensa implantar LIOs multifocales. Deberá incluir una historia oftalmológica y familiar, para excluir glaucoma o patología retiniana, como degeneración macular de la edad (DMI), distrofias, diabetes, entre otros.

La realización de una biomicroscopía cuidada es fundamental para eliminar patología corneal, así como verificar la existencia de integridad de las zónulas y ausencia de material pseudoexfoliativo, que pueden condicionar descentramientos o incluso la luxación de la LIO 3.

La fundoscopia es igualmente esencial para evaluar el nervio óptico y la mácula. El implante de LIOs multifocales no debe realizarse en pacientes con patologías que disminuyen la sensibilidad al contraste, como el glaucoma, las neuropatías ópticas o las enfermedades maculares. De modo que todos los pacientes candidatos a cirugía refractiva del cristalino deberán realizar un OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) macular y del nervio óptico, para excluir patología que limite el resultado o hasta contraindique una eventual cirugía 3,4.

Un estudio detallado de la córnea con topografía, aberrometría y paquimetría también debe realizarse en todos los pacientes con un doble objetivo, por un lado permitir detectar astigmatismos irregulares, y grandes aberraciones, y por otro lado, evaluar la posibilidad de ser realizados posteriormente tratamientos queratorefractivos con LÁSER para corregir eventuales errores refractivos residuales después del implante de la lente multifocal 5. El cálculo de la lente a implantar debe ser hecho por biómetros y fórmulas de última generación, más fiables, evitando así errores refractivos residuales. El tipo de lente a implantar debe ser el que mejor se adapte a las necesidades y preferencias del paciente.

Los LIOs multifocales para alcanzar un buen rendimiento necesitan que ambos ojos tengan todo su potencial de visión intacto, por lo que no se recomienda, salvo en casos excepcionales, el implante en ojos únicos o ambliopes 6,7. La agudeza visual y el equilibrio oculomotor también deben ser cuidadosamente evaluados, ya que estos tipos de LIO no son adecuados en pacientes con estrabismo, ni con forias elevadas, ya que se pueden descompensar después de la cirugía 3.

El sistema visual humano no está preparado para la visión simultánea de dos o más imágenes siendo necesario un período de neuroadaptación, y el modo de acelerar y hacer más fácil este proceso, es implantar las LIOs multifocales con un corto intervalo de tiempo entre los dos ojos 1,3.

En realidad muchas de estas complicaciones pueden ser evitadas con una selección adecuada del paciente, para excluir todas las contraindicaciones para este procedimiento. Además de las patologías que interfieren en el normal funcionamiento del sistema visual, también es importante excluir a todos los pacientes que según su perfil psicológico demuestren expectativas poco realistas. Corresponde al cirujano no alimentar esas expectativas y desmitificarlas con la explicación detallada del procedimiento, de sus limitaciones y de las posibles complicaciones.

Se debe dar tiempo de reflexión, así como una nota informativa detallada del procedimiento para que la decisión sea debidamente ponderada. De esta forma, se aumenta significativamente el grado de satisfacción y consecuentemente se disminuye el número de complicaciones clínicas y legales.

Pero a pesar de todos estos cuidados, a veces surgen complicaciones de difícil resolución que acarrean gran insatisfacción al paciente y preocupación al cirujano.

En la literatura se encuentran innumerables trabajos que caracterizan, cuantifican y sugieren propuestas de resolución de estas potenciales complicaciones. Afortunadamente la mayoría de ellas son transitorias y con poco impacto en la calidad de vida de los enfermos, pero hay un porcentaje residual que son de difícil resolución acabando a veces en el explante de la LIO.

Ante un paciente no satisfecho con el procedimiento es necesario estudiar la naturaleza de sus quejas y tratar de adecuar los tratamientos actualmente disponibles.

Razones de la insatisfacción del paciente

El implante de LIO multifocal tiene por objeto permitir independencia de gafas en todas las distancias. La mayoría de los estudios indican que los pacientes alcanzan niveles altos de satisfacción con las LIO multifocales, no viéndose, por ejemplo, diferencias en las agudezas y en la performance visual, en los niveles de satisfacción y en las complicaciones cuando se evalúan los pacientes por diferentes edades 8-11 .

Sin embargo, a veces surgen complicaciones que influencian significativamente el nivel de satisfacción y la calidad de vida de los pacientes.

Se ha publicado recientemente una correlación entre las quejas de disfotopsias positivas y el tipo de personalidad. En este estudio, a pesar de las quejas, el 82,2% de los pacientes optaría por una LIO multifocal nuevamente, y sólo el 3,7% respondió negativamente. La satisfacción alcanzada con la cirugía presentaba una correlación positiva con un bajo astigmatismo postquirúrgico, un buen desempeño visual, poca percepción de halos o glare y elevada independencia de gafas. Los enfermos con personalidades obsesivo-compulsivas o perfeccionistas presentaban significativamente más quejas de glare y halos y por eso tenían peores niveles de satisfacción. Los autores concluyen que debe ser muy bien ponderado el implante de LIOs multifocales en los pacientes con estas personalidades 12.

La visión borrosa o desenfocada es la principal causa de insatisfacción entre pacientes sometidos a cirugía con LIOs multifocales y se describen series en las que aproximadamente el 93% de los pacientes presentan estas quejas 13. Se han señalado varias etiologías, siendo en la mayoría de los casos justificadas por la presencia de ametropías postquirúrgicas, opacificación de la cápsula posterior y ojo seco.

Según Gibbons et al. las quejas de visión borrosa fueron las más frecuentemente encontradas, siendo en el 57% de los casos justificados por la existencia de error refractivo residual postquirúrgico y en un 35% por inestabilidad de la película lagrimal 14. En un estudio reciente de Kim et al. estas quejas fueron la principal razón para proceder al explante de lentes multifocales (60%), siendo la segunda causa los fenómenos fotópicos (57%) 15.

En otro trabajo, las quejas de visión borrosa o desenfocada (con o sin fenómenos fotópicos) fueron reportadas en 72 ojos (94,7%) y fenómenos fotópicos (con o sin visión desenfocada o borrosa) en 29 ojos (38,2%), estando presentes ambos síntomas en el 32,9% de los ojos. Las ametropías y el astigmatismo residual, la opacificación de la cápsula posterior y los tamaños pupilares elevados, fueron las etiologías más frecuentemente asociadas a las quejas de los pacientes 16.

Una revisión sistemática de la literatura publicada sobre LIOs multifocales describe que las quejas de fenómenos fotópicos son 3,5 veces más frecuentes con lentes multifocales que con monofocales, no existiendo, sin embargo, la mayoría de las veces, sólo una causa identificable 2.

Las complicaciones después de cirugía de catarata con lente multifocal

Descentramiento de las LIO multifocales

Se han llevado a cabo varios estudios para evaluar el impacto clínico y el grado de descentramiento de las LIO multifocales 17,19. En general, el descentramiento medio (después de la cirugía de catarata sin intercurrencias) presentado en los estudios es de 0,30 ± 0,16 mm (variando entre 0 y 1,09 mm) dependiendo del método utilizado para la medición. ITIN. Cuando una LIO multifocal se encuentra descentrada, ésta puede perder sus propiedades ópticas, siendo más evidente si es una lente tórica, disminuyendo así significativamente la función visual a la que se propone 1 (Figura 1).

Figura 1 - LIO multifocal tórica descentrada

Existen tres factores que determinan cómo la visión se ve afectada por la descentralización de una IOL multifocal: cantidad de descentralización, el tipo de LIO y tamaño de la pupila.

Para una mejor comprensión del impacto de estos factores, fueron estudiados por Soda et al 4 diferentes modelos de LIO multifocal (2 difractivos y 2 refractivos) con grados crecientes de descentramiento en un ojo modelo con un tamaño pupilar de 3 mm. Para la lente difractiva / refractiva AcrySof®IQ ReSTOR® SA60D3 (Alcon), los resultados visuales cercanos se deterioran con grados crecientes de descentramiento, mientras que en la visión de lejos tienden a mejorar. Esta característica se explica por el tipo de diseño de esta lente, ya que su periferia es similar a un LIO monofocal. En otros modelos de LIO multifocal, como la Tecnis® ZM900 (AMO), toda la superficie óptica presenta una estructura difractiva, de modo que, a un nivel inferior a 0,75 mm, este tipo de LIO compromete su rendimiento en la visión tanto de cerca como de lejos. Para los modelos refractivos ReZoom® (AMO) y SFX-MV1® (Hoya), incluso con un descenso de 1 mm, no se observan cambios en la visión de cerca, sin embargo, se observó una reducción en los resultados visuales de la visión a lo lejos de descentramientos de 0,75 y 1 mm, respectivamente 20.

En cuanto al tamaño pupilar y al impacto que este factor puede tener en el desempeño de una lente multifocal descentrada, se ha demostrado que pacientes con pupilas pequeñas presentan peores resultados visuales en la visión de cerca teniendo el descentramiento más impacto en las visiones de lejos y visión intermedia. Por otro lado, cuando se evalúan lentes mono-focales, tanto el tamaño de la pupila como el descentramiento del LIO no tuvieron impacto en la agudeza visual. De modo, muchos autores han señalado que cuando más sofisticada es la tecnología y el diseño de una lente multifocal más sensible es ésta a cualquier descentramiento 21.

El descentramiento de las lentes multifocales está igualmente asociada a una mayor prevalencia de síntomas fotópicos como halos o glare, así como disminución de la sensibilidad al contraste con consecuente peor desempeño en la visión nocturna 22. Otro factor a tener en cuenta y que deberá ser investigado en pacientes con quejas de mala visión, a pesar de un perfecto posicionamiento de la LIO, es la existencia de un ángulo K elevado 23. Los estudios recientes sugieren que el ángulo K elevado puede contribuir a la existencia de fenómenos fotópicos después de la implantación de LIOs multifocales, por lo que este parámetro debe evaluarse en el preoperatorio e investigado en el postoperatorio en pacientes con estas quejas que no puedan atribuirse a otras causas 22,24.

El descentramiento de una lente multifocal no implica necesariamente su explante. En la mayoría de los casos que requieren tratamiento, la realización de una iridoplastia con láser Argón es el tratamiento aconsejado 1.

Inclinación o tilt de las lentes multifocales

El material y la biocompatibilidad de los hápticos juegan un papel clave en el posicionamiento de la LIO 25. Las LIOs acrílicas debido a su naturaleza flexible y resistencia al rozamiento permiten ser implantadas a través de pequeñas incisiones corneales. Sin embargo, la combinación de material acrílico con hápticos en "C-loop" puede facilitar el descentramiento e inclinación (tilt) de la LIO cuando el saco capsular se contrae 26,27. Los anillos de tensión capsulares demostraron que además de inhibir la opacificación de la cápsula posterior, pueden desempeñar un papel en la estabilidad y posicionamiento de algunos subtipos de LIOs como por ejemplo en las lentes multifocales refractivas asimétricas o difractivas evitando eventuales movimientos causados por la contracción del saco capsular 28,29.

Mastropasqua et al .30, compararon la aberrometría y el rendimiento visual de la LIO multifocal difractiva AcrySof®IQ ReSTOR® SA60D3 (Alcon) con y sin anillo de tensión capsular, demostrando que las aberraciones de alto orden eran significativamente menores en el grupo con anillo de tensión capsular debido al mejor posicionamiento y centrado de la lente, no observando, sin embargo, diferencias en la agudeza visual no corregida para lejos y cerca ni en estudios de sensibilidad al contraste 30.

En cuanto a las lentes multifocales refractivas asimétricas, como las LentisMplus® LS-312 (Oculentis), los estudios en modelos experimentales probaron que el tilt y descentramiento tiene más impacto en el desempeño visual de este subtipo de lente multifocal que en las lentes multifocales difractivas, en este caso AcrySof®IQ ReSTOR® SN6AD1 (Alcon) 31.

Por lo tanto, las asimetrías con el mismo patrón, contrariamente a "C-loop", presentan una mayor estabilidad y un comportamiento más previsible incluso después de la contracción del saco capsular.

Tamaño pupilar

El tamaño de la pupila después de la cirugía es un parámetro importante que determina el rendimiento de la LIO. Uno de los principales desafíos en cuanto al tamaño pupilar es predecir su tamaño después de la cirugía, siendo frecuente este cambio en comparación con las medidas preoperatorias. Así, una pupila muy pequeña en el postoperatorio limitará el rendimiento en la visión de cerca en la mayoría de las lentes multifocales. Por otro lado, grandes diámetros pupilares en el postoperatorio están asociados a un aumento de los fenómenos fotópicos 1.

En general, la agudeza visual se correlaciona con el tamaño pupilar 32,33. Las pupilas mayores permiten un mayor uso de la zona óptica en las lentes refractivas así como una mayor sensibilidad al contraste en las LIOs con diseños difractivos, siendo, sin embargo, este subtipo menos dependiente del tamaño pupilar 21. Carson et al. evaluaron la influencia del tamaño pupilar en lentes del mismo subtipo, difractivas trifocales, Finevision® MicroF y AT LISA Tri® 839MP (Zeiss). Los autores describen que para un tamaño pupilar de 3,0 mm no se observan diferencias en el desempeño de estas lentes en las distintas distancias evaluadas 34.

Sin embargo, con diámetros pupilares mayores (4,5 mm) Ruiz- Alcocer et al. que la Finevision® MicroF alcanzó mejores resultados en la visión de lejos y la AT LISA Tri® 839MP (Zeiss) en la visión intermedia y de cerca 35. Aunque ambas LIO son asféricas difractivas trifocales y compuestas por materiales acrílicos hidrofílicos, tienen diferentes diseños de zona óptica y, por eso, diferente distribución de luz, considerando que la AT LISA Tri® 839MP posee una superficie hidrofóbica adicional 36.

De este modo se comprende que incluso dentro del mismo subgrupo de lentes multifocales, existen diferencias significativas en el desempeño de la lente, inducidas por el tamaño de la pupila, que depende de las características únicas de cada modelo.

En pacientes con quejas de mala visión visual para cerca debido a un pequeño diámetro pupilar, la utilización de ciclopentolato para dilatación puede tener interés e indicación. Si se alcanza una buena agudeza visual con este método puede haber indicado su uso crónico 13. La iridoplastia con láser de argón también puede utilizarse 3.

Si por el contrario el paciente presenta un gran diámetro pupilar y que por eso se queja de fenómenos fotópicos, el uso de brimonidina 0,2% para disminuir la midriasis nocturna podrá tener interés, siendo actualmente una opción con buenos resultados y por tanto, frecuentemente usada en cirugía refractiva 13, 33.

Error refractivo residual

A pesar de los recientes avances en la cirugía de cataratas y todo lo que ello conlleva, todavía se observan algunos resultados visuales con frecuencia insatisfactorios por la existencia de un error de refracción postoperatorio significativo que compromete el resultado visual. Las LIOs multifocales son más sensibles a los errores refractivos residuales, por pequeños que sean, y son una de las causas más frecuentes de quejas e insatisfacción de los pacientes.

Los estudios que analizaron resultados refractivos de más de 17.000 ojos después de la cirugía de catarata reportan que sólo se alcanzó el error refractivo objetivo, la emetropía, en el 55% de los ojos 37. La existencia de errores refractivos postoperatorios puede ser justificada por múltiples causas, en particular, errores en la biometría, selección inadecuada del poder de la LIO, limitaciones de las fórmulas de cálculo de la LIO, especialmente en los casos de ametropías extremas, o errores en el posicionamiento de la LIO 3,38 . El abordaje terapéutico debe realizarse de acuerdo con los medios disponibles, la experiencia del cirujano, las condiciones anatómicas y la magnitud del error residual. Cuando el error residual es elevado, el paciente no tiene condiciones para procedimientos queratorefractivos o no hay tecnología disponible, es necesario recurrir al intercambio de LIO.

Los diferentes estudios han demostrado la eficacia, previsibilidad y seguridad en correcciones miópicas e hipermetrópicas con láser Excimer (LASIK o PRK) después de la cirugía de catarata 39.Por otro lado, en algunos centros estas técnicas no están disponibles siendo a veces necesario recurrir al cambio de la LIO o al implante de LIO en sulcus (piggyback). Gundersen et al. en una muestra de 416 ojos con lentes multifocales presentaron una tasa de retratamiento del 10,8% (45 ojos), no habiendo diferencias en relación al tipo de LIO multifocal previamente implantada, resultando que en el 89% de los ojos se optó por la colocación de una lente en sulcus con una elevada tasa de éxito 40.

En cuanto a la corrección de errores residuales después del implante de lentes multifocales, los estudios han reportado mejoras significativas en la agudeza visual de lejos, sin embargo con resultados limitados en los fenómenos fotópicos 41. Santhiago et al. así como Schallhorn et al. describen mejoras significativas tanto en la agudeza visual no corregida como en el equivalente esférico con altas tasas de seguridad y previsibilidad tanto en ojos con lentes difractivas como refractivas 41,42.

Cuando se compara la eficacia, previsibilidad y seguridad de LASIK en la corrección de errores refractivos residuales después de la cirugía de cataratas en pacientes implantados con LIOs multifocales y monofocales, se observa que los resultados son más precisos y previsibles en los pacientes con LIOs monofocales. La previsibilidad y los resultados son aún más limitados en los ojos hipermétropes sujetos a implantes de LIO´s multifocales 44.

La corrección del error refractivo después del implante de lentes intraoculares multifocales deberá realizarse teniendo en cuenta no sólo la visión de cerca y de lejos, ya que los resultados pueden ser bastante insatisfactorios. Por lo tanto, es recomendable que previamente se realice una curva de desenfoque completa para una mejor planificación y previsibilidad de la intervención queratorefractiva 2.

Opacificación de la cápsula posterior

La complicación más frecuente a largo plazo de la lente multifocal opacificación es la opacificación de la cápsula posterior 3 - figuras 2 y 3.

Figuras 2 y 3 - LIO tórica multifocal con opacificación de la cápsula posterior

Una revisión sistemática mostró tasas significativamente superiores de opacificación de cápsula posterior en las lentes hidrofílicas en comparación con las hidrofóbicas, en las lentes colocadas en sulcus en comparación con las colocadas en el saco, y en ojos con grandes capsulorrexis 13,16. Por otro lado, se observaron tasas menores de opacificación en las LIOs con la superficie posterior angulada en comparación con las redondeadas, no observándose diferencias entre los LIOs de 3 piezas y las restantes 45.

Cuando se comparó la frecuencia de capsulotomías posteriores en pacientes con lentes multifocales y monofocales, se comprobó que la necesidad de este procedimiento es significativamente más frecuente en pacientes con LIO multifocales, debido a sus exigencias y necesidades. Un estudio con un seguimiento postoperatorio medio de 22 meses con LIOs Acrysof® multifocales y monofocales, relata tasas de capsulotomías posteriores con láser YAG del 15,49% y el 5,82%, respectivamente.

La disminución de la agudeza visual y un aumento de los fenómenos fotópicos, como los halos y el glare, son las principales quejas de los pacientes con LIO multifocales con opacificación de la cápsula posterior, siendo esta la justificación de las quejas en el 54% y el 66% de los casos, respectivamente 13 16. También se comparó la tasa de capsulotomías después de la implantación de diferentes modelos de LIO multifocales. Una lente hidrofóbica (AcrySof®IQ ReSTOR®) presentó una tasa de capsulotomía a los 2 años del 8,8% mientras que un LIO multifocal hidrofílico (Acri.LISA® Zeiss) tuvo una tasa de 37,2% (P <0,0001 ). De este modo se comprende que actualmente existe una clara preferencia por el implante de LIOs multifocales hidrofóbicas en detrimento de las hidrofílicas 47.

Bilbao-Calabuig et al. evaluaron la tasa de opacificación de la cápsula posterior y la necesidad de capsulotomía láser YAG en dos tipos de lentes difractivas multifocales, Finevision® MicroF y AT LISA Tri® 839MP (Zeiss), reportando tasas de capsulotomía en un 9% y un 23%, y se observaron diferencias hasta el 9º mes postoperatorio 9.

El mejor tratamiento para resolver una opacificación de la cápsula posterior es la capsulotomía láser Nd: YAG. Sin embargo, antes de proceder a este tratamiento, deben excluirse y eventualmente tratadas todas las demás causas que puedan justificar las quejas del paciente. A pesar de ser un procedimiento simple y eficaz no está exento de riesgos y complicaciones, tales como el desarrollo de edema macular cistoideo, hipertensión ocular, opacidades vítreas y desprendimiento de retina 1,3. Aunque el cambio de LIO es raramente necesario, este procedimiento es significativamente más difícil y asociado a un mayor riesgo de complicaciones cuando la cápsula posterior se encuentra previamente abierta. De este modo, deberá tenerse en cuenta siempre que se esté en presencia de un paciente insatisfecho y en el que el explante del LIO multifocal pueda llegar a ser una posibilidad 2.

Fenómenos disfotópicos (positivo / negativo) y la sensibilidad al contraste

En varias revisiones de la literatura los fenómenos disfotópicos y la pérdida de la sensibilidad al contraste son las desventajas asociadas con mayor frecuencia a lentes multifocales 2,48-50. Como se mencionó anteriormente, estas quejas se encuentran entre los motivos más frecuentes de insatisfacción de los pacientes, así como de explante de las lentes multifocales 13,16. Las quejas de halos y glare son significativamente más frecuentes en los pacientes con LIOs multifocales que con las LIOs monofocales 1- 3,16,49. Entre las LIO multifocales, las refractivas están más asociadas a fenómenos fotópicos que las difractivas 51, no encontrando diferencias entre las lentes trifocales (PanOptix®, Alcon) y las de enfoque ampliado (Symfony®, AMO) 52.

La disfotopsia negativa fue clínicamente reportada después del implante de LIOs de cámara posterior como un creciente oscuro en el campo visual temporal periférico que se acentúa con contracción y reduce con la dilatación pupilar, y se piensa está asociado a los bordes e índice de refracción elevados de las LIO.

La cobertura de la óptica en 360º por la cápsula anterior tiene efecto preventivo en el desarrollo de este síntoma. Según Holladay et al. los factores que determinan la presencia de estos fenómenos son: pupilas pequeñas, espacio entre el iris y la LIO mayor a 0,06 mm, índices de refracción elevados de las LIO, ángulo K elevado, grado de desviación nasal de la pupila y transparencia de la cápsula anterior 53. En un estudio de Henderson et al. el implante de una LIO acrílica con la unión háptico-óptica inferotemporal disminuye 2-3 veces la incidencia de disfotopsia negativa 54. Generalmente tienden a disminuir de intensidad con la opacidad de la cápsula anterior. En otro estudio, Osher et al. se observa que la disfotopsia negativa está presente en el 15,2% en el primer día postoperatorio, el 3,2% en el primer año y el 2,4% entre los 2 y 3 años 55.

Las LIO multifocales también se asocian a una menor sensibilidad al contraste que las LIO monofocales, especialmente en condiciones mesópicas 56. Se ha demostrado que los pacientes con LIOs multifocales difractivas tienen una reducción significativa en la sensibilidad al contraste, especialmente en las bandas mesópicas más bajas, en comparación con los pacientes con LIO monofocales 57. Comparando las LIO multifocales, las lentes difractivas parecen presentar resultados semejantes o ligeramente superiores a las LIO multifocales refractivas en relación a la sensibilidad al contraste 58,59. Aunque generalmente los pacientes con lentes difractivas trifocales presentan menos quejas de halos y glare así como de disminución de la sensibilidad al contraste, Marques et al. así como Bilbao-Calabuig et al., este último con un estudio con más de 10.000 ojos implantados con las lentes Finevision® MicroF y AT LISA Tri®839MP describen que el 42% de los pacientes refieren que notaron una pérdida de sensibilidad al contraste cuando se evaluaron 3 meses después de la cirugía, refiriendo mayor dificultad en la conducción nocturna, no existiendo diferencias entre los dos tipos de lentes evaluadas 9,36. A pesar de que actualmente no existe ninguna lente multifocal recomendada para colocación en sulcus, cuando son implantadas en sulcus, e independientemente del modelo, están asociadas a un mayor riesgo de halos y glare 60.

El control y tratamiento de estos fenómenos fotópicos comienza antes de la cirugía con una cuidadosa selección y educación de los pacientes, preparándolos para esta posibilidad y para la pérdida de sensibilidad al contraste que podrán notar después de la cirugía. El candidato a la implantación de LIOs multifocales debe ser igualmente informado, que podrá notar la presencia de algún grado de glare de halos después de la cirugía 3,13,16. Aunque en la mayoría de los casos estos fenómenos son sólo leves o moderados y la mayoría de los pacientes terminan habituándose con el tiempo a través de procesos de neuro-adaptación, éstos no deben dejar de ser referidos antes de la cirugía e investigados en el postoperatorio 61,62 .

En general, no se recomienda implantar LIOs multifocales en pacientes cuya actividad sea predominantemente nocturna (por ejemplo, conductores profesionales), siendo aún menos recomendable si el paciente tiene un gran tamaño pupilar en condiciones escotópicas que invariablemente aumentará la percepción de halos y glare durante la noche 2,9.

Cuando los fenómenos fotópicos son incapacitantes y afectan la calidad de vida de los pacientes es necesario intervenir quirúrgicamente. Este abordaje puede realizarse mediante el recambio de la LIO, el implante de LIO en sulcus (piggyback), captura inversa de la óptica y sutura del iris al complejo saco-lente 53. Cualquiera de estos tratamientos quirúrgicos tienen una eficacia limitada, ya que el mecanismo es multifactorial y aún no completamente aclarado.

Explante de LIO multifocal

La explantación de la LIO es el peor escenario posible después de la cirugía de cataratas con lentes intraoculares multifocales, porque además de ser capaz de asociarse con nuevas complicaciones por lo general conduce a la pérdida de la meta que se propone con la cirugía. Afortunadamente es necesario sólo en un pequeño porcentaje de pacientes y debe ser hecho alrededor de los 6 meses para dar tiempo a que el proceso de neuroadaptación se de y evitar dificultades y complicaciones 1. En un estudio de Venter et al. con 9.633 ojos implantados con LentisMplus® (Oculentis), sólo 80 lentes fueron explantadas (0,85%), 55 por fenómenos disfotópicos y 25 por descentramiento 63. Otros estudios muestran porcentajes de explante por insatisfacción que varían de 4% a 7% siendo las causas más frecuentes fenómenos fotópicos y disminución de la sensibilidad al contraste 13,16. Otro estudio, que analiza las principales causas de explante en España, el fracaso de neuroadaptación aparece como la cuarta cuestión, siendo la primera el descentramiento, el segundo error de refracción y la tercera la opacificación de la lente 64.

Ojo seco

El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y de la superficie ocular que a menudo resulta en síntomas de malestar ocular y alteraciones visuales justificadas por la inestabilidad de la película lagrimal. Actualmente se reconoce que la cirugía de catarata puede inducir quejas y signos de ojo seco o exacerbar una enfermedad preexistente. Las incisiones corneales creadas durante la cirugía pueden perjudicar la neuroarquitectura corneal, reduciendo su sensibilidad 65. De este modo, en la cirugía refractiva es siempre recomendable el uso de micro incisiones corneales, pues además de inducir menos astigmatismo, tienen menor probabilidad de causar ojo seco. Considerando la importancia de la superficie ocular y de la película lagrimal en la calidad de la visión, el ojo seco puede alterar significativamente los resultados visuales en los pacientes sometidos a cirugía, teniendo aún más impacto cuando se implementan LIOs multifocales, debido a la complejidad de todos los fenómenos ópticos involucrados y por las mayores exigencias de los enfermos 13,16. Según Díaz-Valle et al. la mala calidad de visión en el ojo seco, leve a moderado, resulta de la inestabilidad de la película lagrimal que induce la dispersión de la luz, y el uso de una gota de lubricante disminuye la dispersión durante 60 minutos 66.

En general, el tratamiento del ojo seco debe comenzar educando al paciente sobre la necesidad del uso de lágrimas artificiales, preferiblemente sin conservantes, acompañado de una mejora en la higiene de los párpados. Siempre que existan infecciones, inflamación de los párpados y disfunción de las glándulas de Meibomio, deben tratarse con antibióticos y / o antiinflamatorios. Se ha demostrado que el uso de corticosteroides tópicos por períodos cortos de tiempo es efectivo para reducir los signos y síntomas. En casos más resistentes, la ciclosporina tópica ya ha demostrado ser un tratamiento útil, con mejoría de los síntomas y el tiempo de ruptura de la película lagrimal 65. Una alternativa a considerar es la implantación de tapones en los puntos lagrimales, especialmente en pacientes con deficiencia de agua y sin inflamación asociada. Otra hipótesis a considerar para los casos más graves es el uso de plasma rico en plaquetas 67.

CONCLUSIONES

La mayoría de las quejas que conducen a la insatisfacción de los pacientes con LIO multifocales son transitorias o se tratan con éxito con medidas levemente invasivas, y en raras ocasiones se deben explantar las LIO multifocales.

La cirugía del cristalino con implante de LIO multifocal es actualmente la mejor opción disponible para tratar simultáneamente los errores de refracción y la presbicia en pacientes motivados adecuadamente seleccionados e informados.

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