INTRODUCCIÓN

El concepto de "calidad de visión" en cirugía refractiva es amplio y debe abarcar no solo la calidad de la imagen retiniana formada por la nueva óptica inducida en el sistema óptico global del ojo después de la cirugía, sino también la ausencia de cambios reportados en la calidad de la visión subjetivamente por el paciente.

Para satisfacer la necesidad de prescindir de los medios de compensación visual, los tratamientos como la cirugía refractiva corneal o la lente intraocular (LIO), implantes tóricos, multifocales o multifocales son soluciones cada vez más utilizadas.

Además, las limitaciones en los procedimientos de cirugía corneal, como la ametropía alta en presbítas jóvenes, también conducen a un aumento en el número de cirugías en las que el cristalino transparente se reemplaza por una LIO multifocal que permite la visión funcional a varias distancias sin tener que recurrir a la cirugía o a cualquier otra ayuda visual.

Sin embargo, cuando se combinan estos diseños ópticos más complejos con pacientes muy exigentes, existe una mayor necesidad de medir los resultados más allá de las métricas habituales que miden la agudeza visual o incluso la sensibilidad al contraste, en circunstancias diferentes de aquellas en las que se desarrolla el paciente su actividad.

Las disfotopsias asociadas con la implantación de lentes bifocales y multifocales con diseños ópticos más complejos o la colocación incorrecta de dispositivos implantados también han sido de interés científico y clínico. Los diseños difractivos, debido a los anillos concéntricos en la superficie de la LIO que permiten la multifocalidad, inevitablemente crean fenómenos de distorsión de la luz, especialmente en condiciones de poca luz. De hecho, las LIO actuales están diseñadas para minimizar estos efectos.

Con el creciente número de nuevos dispositivos comercializados e implantados, es necesario utilizar nuevas métricas de evaluación de la calidad visual que consideren no solo el componente subjetivo (quejas) sino también el componente objetivo del fenómeno físico (dispotopsia), que puede ser evaluado con diferentes instrumentos disponibles actualmente comercialmente o en la fase experimental.

Este capítulo discutirá los resultados obtenidos midiendo la distorsión de la luz como una métrica que permite la cuantificación de las disfotopsias con diferentes LIO, monofocal asférica, bifocal, trifocal y profundidad de foco extendida (EDoF), con o sin geometría tórica, ya sea en pacientes con cataratas o en sujetos présbitas con cristalino transparente. Se hará especial hincapié en los resultados obtenidos en intervenciones refractivas utilizando dispositivos intraoculares Premium.

DISFOTOPSIA POSITIVA

Glare, destellos y halos

El término disfotopsia que se refiere a imágenes indeseables/efectos foticos secundarios a la cirugía refractiva fue introducido en el año 2000 por Tester1. En condiciones de poca luz, cuando el sistema visual está sujeto a midriasis fisiológica, las distorsiones de la luz pueden afectar el rendimiento visual y la forma en que se perciben los objetos. Las manifestaciones de estas distorsiones pueden ser percibidas por los pacientes en forma de halos, destellos y/o deslumbramientos.

Todos estos fenómenos fotéticos pueden interactuar juntos y dificultar el análisis descriptivo tanto objetivo como subjetivo por parte del paciente. En la literatura, se pueden encontrar diferentes designaciones para estos fenómenos de distorsión de la luz.

Algunos ejemplos:

• Fenómenos foticos2;

• Trastornos de la visión nocturna (NVD)3-7;

• Síntomas disotópicos2;

• Degradaciones de la imagen6;

• Fenómenos de resplandor y halo8.

Uno de los principales problemas actuales es la falta de conocimiento sobre el origen de algunos de estos fenómenos, que, al contrario de ser atribuido a uno solo de varios factores, como las aberraciones oculares, la dispersión de la luz o la difracción, se supone que se deben a una interacción conjunta de todos estos factores, lo que lleva a una descripción demasiado subjetiva de las quejas remitidas por los pacientes.

Aunque no es posible clasificar con precisión la etiología de cada uno de estos fenómenos de distorsión de la luz, se han desarrollado métodos que intentan cuantificarlos. Sin embargo, hay una falta de estandarización y validación científica de algunas de estas metodologías y algunas son difíciles de interpretar por el médico o el paciente. Por otro lado, la mayoría de las pruebas no pueden correlacionar los resultados con los síntomas.

Aunque existen diferentes métodos para cuantificar la dispersión ocular y otras distorsiones de la visión nocturna, existe poca información clínica para validar estos sistemas para la práctica clínica9.

Es necesario definir varios términos relacionados con este tema, ya que hay una gran variedad de definiciones y palabras mal escritas en muchos artículos (Figura 1).

• Glare/ brillo / resplandor: se divide en: a) "deslumbramiento" que causa incomodidad visual subjetiva y la fatiga ocular y sin interferir necesariamente con el rendimiento visual (discriminación y contraste)10 y explica algunas dificultades experimentadas por los pacientes en condiciones de visión nocturna; b) "brillo incapacitante" que causa una reducción significativa en el rendimiento visual y poca visibilidad del objeto6,11. En este caso, se produce una degradación considerable de la imagen y ocurre cuando la luminancia dentro del campo visual es mayor que la luminancia a la que se adaptan los ojos11. Otros autores también lo definen como la pérdida temporal de la función visual en presencia de una fuente de luz adyacente brillante11. Otra tipología de este fenómeno sería el "brillo del velo" causado por la dispersión de la luz dentro del ojo, reduciendo el contraste de la imagen retiniana10.

• Starburst: un fenómeno común referido como distorsión de la luz en "estrella", también mencionado con frecuencia por pacientes que, a pesar de no haberse sometido a cirugía refractiva, son usuarios de compensación óptica (gafas), especialmente si la corrección está desactualizada12.

• Halo: puede ocurrir con o sin starburst11. Pueden ocurrir cuando el diámetro pupilar es mayor que la zona óptica después de la cirugía refractiva, o en dispositivos multifocales superponiendo el plano retiniano de luz enfocando en diferentes zonas a lo largo o cerca del eje óptico.

Como se ilustra en la Figura 2, la experiencia visual subjetiva rara vez se enfoca en una sola forma de fenómeno luminoso y muchos pacientes pueden referirse a ellos en situaciones de la vida real. Por esta razón, el término distorsión de luz y análisis de distorsión de luz se usa para aludir al fenómeno visual en lugar de clasificarlo individualmente como un fenómeno de halo, destello estelar o deslumbramiento.

Actualmente, aunque se logran altos niveles de satisfacción con los procedimientos de cirugía refractiva, muchos pacientes tienen quejas subjetivas que no se correlacionan los resultados clínicos con las métricas clásicas de análisis visual.

Después de la implantación de las LIO, los pacientes a menudo informan quejas relacionadas con la distorsión de la luz, y las quejas visuales más frecuentes son el brillo y los halos13. En el caso particular de las LIO fáquicas, la incidencia de halos (34%) y brillo (26%)14 está directamente relacionada con el aumento del diámetro pupilar en condiciones de poca luz (noche)15, y factores como el diámetro de la zona óptica de la LIO, la diferencia entre el tamaño de la pupila mesópica y el diámetro de la zona óptica y el diámetro horizontal del iris visible está más relacionada con los fenómenos de halo, mientras que la toricidad de la LIO está más relacionada con la incidencia del brillo.

La incidencia de las disfotopsias, que incluyen brillo incapacitantes, halos y pérdida de sensibilidad al contraste con poca luz, son factores importantes de insatisfacción en pacientes sometidos a cirugía de lentes refractivas con implante de LIO16.

Hay algunos estudios en los que se ha evaluado el rendimiento de diferentes LIO (trifocales, bifocales, monofocales, etc.) para detectar fenómenos de distorsión de la luz, aunque no existe un instrumento estándar de oro para comparar estudios y resultados entre sí. En la mayoría de los estudios, solo las respuestas subjetivas de los pacientes se evalúan mediante el uso de encuestas17,18,19, lo que hace que sea aún más difícil comparar los resultados. El metaanálisis más reciente que compara el desempeño de la implantación bilateral de dispositivos trifocales y bifocales en cirugía de cataratas o cirugía de reemplazo cristalino transparente muestra la necesidad de más evidencia científica para comparar los resultados con respecto al grado de independencia, ayudas ópticas adicionales, satisfacción del paciente y análisis de disfotopsias20.

Las LIO multifocales han estado en funcionamiento desde los años 80 y están diseñadas para proporcionar visión simultánea para visión cercana y lejana. Dependiendo de la óptica utilizada, pueden producir dos o más focos que garantizan la visión funcional en visión cercana e intermedia. Sin embargo, debido a la distribución de la energía de la luz en cada foco, dependiendo del tamaño de la pupila o no, los pacientes experimentan una disminución en la sensibilidad al contraste y la aparición de fenómenos de disfotopsia, especialmente en condiciones de poca luz20,21,22,23.

Los pacientes implantados con LIO multifocales informan una incidencia más alta (3,5 veces más frecuente) de disfotopsias que los pacientes implantados con lentes monofocales24, que es una de las principales razones de insatisfacción reportada por los pacientes implantados con estos dispositivos multifocales25 y son identificados por los cirujanos como causa común de explantación de LIO, junto con una disminución excesiva en la sensibilidad al contraste y el fracaso del proceso de neuroadaptación26. Las lentes de diseño difractivo se identifican principalmente como las lentes con el mayor número de explantes en comparación con las lentes refractivas (84% frente a 16% respectivamente).

A pesar de la investigación ya realizada en esta área, existen muchas diferencias en los protocolos utilizados y en los períodos en que se establecieron las evaluaciones. Todo esto, junto con la falta de homogeneización en las técnicas de análisis utilizadas, hace imposible hacer una comparación entre los resultados obtenidos. Actualmente no hay consenso sobre el período de tiempo dentro del cual se recupera o estabiliza la recuperación de la calidad visual preoperatoria.

Algunos autores sugieren que si surgen quejas sobre los fenómenos de distorsión de la luz (halo y deslumbramiento) en el postoperatorio inmediato y no disminuyen uno o dos meses después de la cirugía y nada justifica su presencia (un error de refracción residual, por ejemplo). La explicación de la lente multifocal debe considerarse y reemplazarse por una lente pseudo-acomodativa o una lente monofocal. Si, por el contrario, aparecen quejas sobre las disfotopsias dentro de unos pocos meses de la intervención, la opacidad de la cápsula posterior debe considerarse como la causa de ellas, y se debe realizar el tratamiento adecuado27.

Los expertos en cirugía refractiva consideran que se esperan mejoras en la percepción subjetiva de los pacientes durante el primer año después de la cirugía. Sin embargo, existe una variabilidad interindividual entre los pacientes en el tiempo hasta la recuperación de la función visual, dependiendo de varios factores como la edad, problemas biológicos o simplemente expectativas sobre los resultados quirúrgicos.

En un estudio que evaluó la agudeza visual y la sensibilidad al contraste comparando cinco décadas de edad (30 a 70 años) después de la implantación difractiva de la LIO, los resultados mostraron que la agudeza visual corregida y la sensibilidad al contraste fueron peores en los pacientes paciente mayores, pero en el grupo con lentes monofocales, no se encontraron diferencias. Tal hallazgo revela una relación inversamente proporcional entre la edad y la neuroadaptación28.

Según otros estudios, hay una reducción en la sensibilidad al contraste con la LIO multifocal en comparación con la LIO monofocal un mes después de la implantación, pero la sensibilidad al contraste mejora con el tiempo después de la implantación de las LIO multifocales que se estabilizan entre 3 y 6 meses después de la cirugía. Para comprender cómo funcionan la tolerancia del paciente o la neurociencia para mejorar el rendimiento visual, sería ideal monitorear los resultados con mayor frecuencia y su impacto en las tareas de la vida diaria.

El seguimiento postoperatorio de pacientes implantados con LIO multifocales es la principal dificultad para realizar estudios longitudinales; sin embargo, dicho análisis sería conveniente para evaluar el rendimiento a largo plazo y los posibles cambios que pueden aparecer en la función visual. En el seguimiento a largo plazo con LIO apodizado multifocal, no se encontraron diferencias entre 6 meses y 3 años después de la cirugía en la agudeza visual y las tasas de disfotopsia (para fenómenos de deslumbramiento y halo)30, lo que sugiere una óptica difractiva apodizada y neuroadaptación como factores contribuyentes en estos resultados.

MÉTODOS DE MEDIDA

Actualmente hay varios métodos disponibles para evaluar la calidad visual relacionada con las disfotopsias positivas.

1. Halo V1.0 (Universidad de Granada, España):

Este es un software que presenta un estímulo deslumbrante en el centro de la pantalla de un ordenador para luego proyectar estímulos periféricos más pequeños. Se han aplicado en varios estudios relacionados con la medición de la calidad visual después de la cirugía refractiva7,31 para evaluar el impacto de la patología macular32, para evaluar la patología corneal que cambia la transparencia corneal o más recientemente para evaluar el impacto del consumo de alcohol33.

La ventaja de este método es que es fácil de implementar, ya que está disponible para descargar en la página del investigador. Las principales limitaciones radican en el rango de brillo limitado que puede presentarse en una pantalla del ordenador, que no permite imitar situaciones reales como la observación de fuentes de luz intensa en la oscuridad, o la limitación en los parámetros que sólo cuantifican la dimensión de la disfotopsia, tipo de asimetría, irregularidades, entre otras.

2. ASTON halometer (ASTON University, Reino Unido) (34):

Consiste en una aplicación de tableta que incorpora un LED físico central como fuente deslumbrante. A diferencia de los anteriores, incluye letras (~ 0.3 LogMar) que se mueven excéntricamente en lugar de LED como estímulos de detección periféricos que permiten cuantificar el brillo radial en ocho meridianos alrededor de un LED central.

La principal ventaja es la portabilidad del dispositivo, una limitación es que se realiza a corta distancia e incluye estímulos que deben leerse para ser detectados.

Solo presenta un valor de área, haciendo una representación geométrica de la disfotopsia, pero sin proporcionar parámetros cuantitativos de su forma o regularidad.

3. Vision Monitor (Metrovision, França):

Consta de dos fuentes de luz (LED) fuera del eje y del lado opuesto como fuente deslumbrante y utilizan optotipos de letras con poca luz que aparecen desde la periferia hacia la fuente del resplandor, en tres líneas radiales que forman 10 anillos concéntricos35.

4. Light Disturbance Analyzer (LDA, CEORLab, Portugal):

Consiste en un LED blanco central de 5 mm de diámetro que actúa como una fuente deslumbrante rodeada por una matriz de 240 fuentes de luz blanca de 1 mm de diámetro distribuidas en 24 semi-meridianos con una separación angular mínima de 15 grados y una separación lineal de 10 mm para cubrir un campo angular de 10° a una distancia de examen de 2 metros (ver Figura 3).

Las especificaciones técnicas de las características del LED y los procedimientos de examen se pueden encontrar en documentos publicados previamente36,37,38. En resumen, en una habitación oscura, el instrumento muestra la fuente de deslumbramiento central a la máxima intensidad, mientras que los LED periféricos se muestran secuencialmente alrededor de la fuente de luz central utilizando diferentes secuencias en tiempos aleatorios de 250 a 750 ms y los diferentes semimeridianos son explorados en orden aleatorio. Se instruye al paciente para que siempre fije la mirada en la LED central y proporcione información sobre los estímulos periféricos que se pueden ver haciendo clic en un control remoto y el sistema evalúa automáticamente el próximo semimeridiano.

El índice de distorsión luminosa (LDI) se calcula como la proporción del área de puntos perdidos por el sujeto y el área total explorada y se expresa como un porcentaje (%). Los valores de distorsión más altos se interpretan como la capacidad más baja de discriminar los pequeños estímulos circundantes que están ocultos por la distorsión inducida por la fuente de luz central.

APLICACIONES DEL ANALIZADOR DE DISTORCIÓN LUMINOSA A LA CIRUGÍA DE CRISTALINO

Los estudios en una muestra donde se realizó cirugía de cataratas han visto un aumento en la LDI medida con LDA en pacientes implantados con LIO monofocal o multifocal, y este aumento es significativamente mayor en LIO multifocales. El efecto de adición binocular (calculado como el % de disminución o aumento de la distorsión de la luz en condiciones binoculares en comparación con el valor monocular medio: ((Monocular-Binocular) / Binocular) × 100) donde los valores positivos indican una reducción de la distorsión en condiciones binoculares, mientras que un valor negativo indica un aumento de esta) fue mayor en el grupo implantado con LIO multifocales (reducción del 29%) que en el grupo con LIO monofocales (reducción del 14%). La edad se identificó como un factor que determina el valor de la distorsión de la luz dirigida a ADL en pacientes implantados con LIO multifocales que tienen una correlación moderada del 40%.

A corto y mediano plazo, después de la cirugía, hay una mejora continua y no lineal en el rendimiento visual con la implantación de LIO multifocal después de la extracción de cataratas o la explantación de lentes transparentes. Sin embargo, esta mejora no se ve en ensayos clínicos comunes, como la función de sensibilidad al contraste (LCR). De hecho, las curvas borrosas se mantuvieron estables en el tiempo. Otros parámetros objetivos, como el LDI, no cambiaron significativamente con el tiempo (Figura 5), ​​lo que sugiere que las disfotopsias resultantes de la implantación de LIO multifocal (39) permanecen presentes a corto y mediano plazo después de la cirugía.

A pesar del rendimiento estable en el tiempo, síntomas y mediciones objetivas de evaluación del desempeño

bajo condiciones de poca luz revelan un efecto adaptativo en el tiempo (1 a 6 meses) que es más significativo para la percepción subjetiva de incomodidad causado por la presencia de la distorsión luminosa (Figura 6). Existe una correlación negativa entre LDI y CSF a largo plazo, lo que significa que cuanto mayor es la alteración luminosa, menor es la sensibilidad al contraste y viceversa, lo que puede interpretarse como una mejora en la percepción visual de los pacientes a mediano plazo, debido a que los trastornos de la luz cuando se evalúan subjetivamente mediante un cuestionario, los pacientes informan que la frecuencia y la gravedad de los síntomas permanecen bastante estables, sin embargo, la subcategoría más sintomática (más incómoda) fue la que presentó la mayor reducción durante el período de seguimiento. Esto sugiere que, si bien los fenómenos físicos todavía están presentes y son bastante estables, como lo demuestra objetivamente el instrumento LDA, los pacientes comienzan a aminorar su preocupación sintomática a mediano plazo, lo que sugiere un cambio de percepción de la distorsión con el tiempo. Las disfotopsias medidas con ADI en las LIO multifocales de última generación, las denominadas "Premium" también muestran un aumento en LDI, sin embargo, a diferencia de lo observado con lentes trifocales, con EDoF no hay reducción con el tiempo, ya sea medida por objetivamente por la LDA o cuando se evalúa subjetivamente al completar un cuestionario.

El efecto de adición binocular se observa para los resultados de LDA, lo que demuestra que el trastorno binocular se reduce en comparación con los valores monoculares obtenidos, especialmente en el período postoperatorio inmediato, donde se observan niveles más altos, atenuando la distorsión monocular con el tiempo.

En las LIO multifocales tóricas, a pesar de su diseño óptico más complejo, se observa un aumento en la LDI, sin embargo, los resultados son similares a los obtenidos para las LIO esféricas.