3.2.4.4. Lentes intraoculares multifocales en el astigmatismo corneal irregular
3.2.4.4. Lentes intraoculares multifocales en el astigmatismo corneal irregular
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Miguel Gomes e Paulo Torres
Miguel Gomes e Paulo Torres
Hospital da Prelada, Porto, Portugal
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Hoy en día, la cirugía de cataratas se considera una cirugía refractiva, teniendo como objetivo final la emetropía y la corrección de la presbicia asociada. El desafío se vuelve hoy mucho más grande y verdaderamente atractivo.
En la actualidad, el cirujano tiene a su disposición varios tipos de lentes intraoculares para la corrección de la presbicia en la cirugía sustitutiva del cristalino, en particular, lentes acomodativas y multifocales, refractivas, difractivas, de profundidad de foco ampliado, esféricas o tóricas.
Comienzan ahora a aparecer los primeros relatos de pacientes con cristalino transparente sujetos a cirugía de la presbicia con implantación de lentes epicristalinianas multifocales. La ambiciosa independencia de las gafas para cerca hará, ciertamente, de la corrección de la presbicia en una de las cirugías refractivas con mayor demanda en un futuro próximo, consecuencia del aumento de la esperanza de vida y de la población mundial por encima de los 50 años de edad. Hay un marcado esfuerzo de los fabricantes en diseñar lentes intraoculares multifocales más sofisticadas para disminuir las disfotopsias descritas por los pacientes con las lentes actuales1-3.
Sin embargo, está finalmente probada la existencia de una neuroadaptación en los primeros 6 meses tras su implantación4. También se investigan nuevos materiales que puedan ofrecer mayor biocompatibilidad y protección ocular, ya que los candidatos a este tipo de cirugía son cada vez más jóvenes y más exigentes.
Sin embargo, la decisión quirúrgica puede ser compleja, a veces muy difícil, dependiendo de cada caso clínico. Como se conoce, el resultado quirúrgico resulta de la cuidadosa selección de los pacientes en el preoperatorio, de la recogida de los datos biométricos, del uso correcto de las diversas fórmulas de cálculo de la lente intraocular, de la elección de la mejor lente a implantar de acuerdo con el tipo de ojo y el perfil del paciente y la exclusión de patología ocular.
Las lentes intraoculares multifocales pueden, en mayor o menor grado, afectar a la calidad de la visión postoperatoria debido a la disminución del contraste al que están asociadas5-8. Por eso, es de importancia primordial la evaluación de las expectativas visuales de los pacientes que, a veces, son demasiado elevadas, del tiempo que dedica a las múltiples tareas cotidianas, de la importancia que atribuyen a cada una de ellas y de su perfil psicológico.
Ocasionalmente, incluso en casos con buena película lagrimal, ausencia de irregularidades corneales por astigmatismos elevados o aberraciones de alto orden, sin opacificaciones y / o plegamientos de la cápsula posterior del cristalino, son frecuentes las quejas visuales subjetivas que a veces resultan incapacitantes.
ASTIGMATISMO IRREGULAR EN LA CIRUGIA REFRACTIVA DE LA CATARATA
ASTIGMATISMO IRREGULAR EN LA CIRUGIA REFRACTIVA DE LA CATARATA
El implante de lente intraocular multifocal no es consensual del todo en ojos que coexisten patologías de cornea, tales como ectasias corneales (por ejemplo, queratocono) y los ojos sometidos a cirugía previa sobre la córnea, tales como trasplante total o lamelar anterior, cirugia refractiva como LASER o queratotomia radial entre otras. Éstas pueden, por sí solas, originar una disminución de la calidad de la visión. Todas estas situaciones clínicas tienen en común el astigmatismo irregular.
El astigmatismo refractivo está mayoritariamente correlacionado con el astigmatismo corneal, como la córnea contribuye con más del 70% del poder refractivo total del ojo9 y el cristalino, segundo elemento refractivo, con prácticamente el restante. Se sabe que puede existir una significativa discrepancia entre el astigmatismo refractivo y el objetivo medido por métodos auxiliares de diagnóstico.
El astigmatismo corneal irregular, por definición, es el resultado de la existencia de una no perpendicularidad entre los meridianos de la córnea, quedando ésta con aberraciones de alto orden que originan córneas asimétricas e irregulares.
El coma es la aberración de alto orden dominante en córneas asimétricas, como en el queratocono10-11, en las córneas post tratamientos refractivos LASER asimétricos12, entre otras situaciones clínicas. En estos casos, las alteraciones morfológicas se encuentran desplazadas del centro óptico de la córnea, originando un frente de onda del tipo cromático.
Los individuos que exhiben astigmatismos corneales irregulares elevados están acostumbrados a convivir con quejas de disminución de la agudeza y de la calidad visual, y también con disfotopsias constantes. Cuando la visión no es totalmente corregida con lentes esférico-cilíndricas en pacientes sin patología ocular conocida, éstos deberían ser estudiados para detectar y caracterizar una eventual irregularidad de la superficie corneal.
Existen exámenes auxiliares de diagnóstico, en particular la topografía corneal, la tomografía y la aberrometría, que logran efectuar una evaluación rigurosa de la córnea, tanto a nivel de la cuantificación como de la caracterización del tipo de astigmatismo, así como un análisis de las aberraciones de bajo y alto orden . De este modo, se hace más fácil la interpretación de las quejas subjetivas de los pacientes y la posible orientación para tratamientos quirúrgicos.
Los pacientes con astigmatismo corneal irregular con catarata o cristalino transparente y que pretenden la independencia de las gafas, a través de la obtención de la emetropía y de la corrección de la presbicia asociada, no son habitualmente buenos candidatos a cirugía sustitutiva del cristalino con lentes intraoculares multifocales. La decisión de implantar este tipo de lentes intraoculares en estos pacientes es, en la comunidad científica, bastante controvertida debido a los resultados imprevisibles y desalentadores en relación a la calidad de la visión final (13). La pérdida de sensibilidad al contraste estará presente siempre que subsistan las aberraciones corneales.
Múltiples estudios muestran que es posible conseguir una calidad visual casi perfecta tras implante de lentes intraoculares multifocales cuando el astigmatismo preoperatorio corneal es menor de dos a tres cuartos de dioptrías (D) de cilindro14,15, equivalente esférico cerca del plano (igual o inferior a 0,50 D) y el astigmatismo regular. Sin embargo, pacientes con coma anterior, una aberración de 3er orden y una forma de astigmatismo irregular, cuando superior a 0,32 μm, pueden presentar disfotopsias incapacitantes con las lentes intraoculares multifocales16. En la actualidad, la evaluación y la cuantificación de las aberraciones de alto orden no están contempladas en las guias clinicas de cirugía refractiva con lentes intraoculares multifocales (17).
Los pacientes sometidos a cirugía previamente corneal, especialmente la cirugía refractiva LASER (LASIK y PRK), queratotomía radial, termoqueratoplastia, queratoplastia total o lamelar, entre otras, exhiben frecuentemente múltiples elevaciones corneales. Éstas son susceptibles de originar aberraciones de alto orden, transformando a veces la propia córnea en una estructura multifocal (17) con una disminución acentuada de la sensibilidad al contraste, como ya se ha mencionado, especialmente en pacientes con pupilas grandes.
Así, la implantación de lentes intraoculares multifocales en estos pacientes ocasionaría, forzosamente, una pérdida adicional de dicha sensibilidad al contraste, una disminución importante de la calidad de la visión y, posiblemente, bastante insatisfacción personal (17).
El cálculo biométrico de la potencia de la lente intraocular a implantar en los casos de astigmatismo irregular con o sin cataratas es otro desafío enorme, para el que es necesario algún discernimiento clínico. En las más variadas situaciones clínicas en que la córnea presenta alteraciones anatómicas con astigmatismos irregulares asociados, la obtención de valores fiables de queratometría puede ser muy difícil.
Las mediciones de queratometría efectuadas por diferentes métodos de adquisición, tales como el manual, la automática, la calculada por interferometría LASER parcial de coherencia óptica y la topográfica, pueden no ser coincidentes entre sí. Lo mismo ocurre con la determinación del eje verdadero del cilindro, haciendo aún más difícil la elección del tipo de lente intraocular multifocal, tórica o no.
A pesar de las controversias, van surgiendo cada vez más casos de cirugía de cristalino con implantación de lentes intraoculares multifocales en pacientes con astigmatismo corneal irregular elevado. Sin embargo, hay muy pocos casos publicados en la literatura y cuando los hay, la casuística es extremadamente baja. Ouchi et al.18 evaluaron los resultados postoperatorios de 13 ojos con catarata y enfermedad oftalmológica concomitante, incluyendo dos casos de queratocono. En estos últimos, una lente intraocular multifocal refractiva (LENTIS MPlus, Oculentis GmbH, Berlin, Germany) fue implantada llevando a una mejora de la agudeza visual y total independencia de gafas para lejos.
La calidad de la visión final fue clasificada por los propios pacientes como aceptable. Sin embargo, el estudio peca por falta de la descripción del grado de la ectasia, de la caracterización del astigmatismo, así como de la evaluación de las aberrometrías preexistentes.
EN CASOS DE QUERATOCONO
EN CASOS DE QUERATOCONO
En la mayoría de los casos, los pacientes con queratocono presentan un alto astigmatismo miópico, asimétrico, irregular, con coma vertical19 y distorsión de la visión. Además, desarrollan cataratas en edades más jóvenes, aún con vida profesional activa, comparados con la población en general20-22. Así, es necesario evaluar el mejor momento para la cirugía y cuál es el tipo de lente intraocular a implantar.
Para un buen resultado quirúrgico después de la implantación de una lente intraocular tórica, es necesario que los pacientes exhiban ciertas condiciones, tales como: estabilidad refractiva y topográfica del queratocono, buena visión de lejos corregida con gafas, astigmatismo irregular leve (pudiendo ser asimétrico, pero con la mayor ortogonalidad posible), posibilidad de determinación del eje por topografía o tomografía y, por último, que presenten un enantiomorfismo relativo entre los dos ojos para la visión binocular23.
Las lentes intraoculares tóricas implantadas en pacientes con queratocono grado I y II (clasificación de Amsler-Krumeich) y catarata mostraron buenos resultados en varios estudios20-26. Montano et al.23 publicaron dos casos de pacientes con queratocono sometidos a cirugía bilateral de cristalino transparente con implantación de lente multifocal tórica. En uno de los casos, se han implantado lentes multifocales SND1T4 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas) en una mujer de 50 años de edad con queratocono fruste bilateral. En el otro caso, se implantaron lentes multifocales AT LISA Toric 909M (Carl Zeiss Meditec) en un hombre de 42 años de edad con queratocono bilateral y refracción estable desde hace más de un año. En ambos casos se ha descrito una mejora de la agudeza visual final no corregida y corregida, siendo la refracción ocular prácticamente plana.
Los autores23 concluyeron que la implantación de lentes intraoculares multifocales tóricas puede proporcionar la corrección de la agudeza visual a niveles satisfactorios con independencia de gafas.
Sin embargo, admiten que los pacientes con buena adaptación a las lentes de contacto rígidas permeables al gas y con buenas agudezas visuales pueden no ser buenos candidatos a este tipo de cirugía.
EN CASOS TRAS TRASPLANTE DE CORNEA
EN CASOS TRAS TRASPLANTE DE CORNEA
Los trasplantes corneales totales o lamelares anteriores producen a menudo astigmatismos altos y, muchas veces irregulares (alrededor de 72 27%).
A pesar de los diversos enfoques no quirúrgicos posibles, cerca del 8% de estos pacientes necesitan cirugía refractiva28.
En estos casos, hipótesis quirúrgicas tales como incisiones corneales en el botón donante, PRK, LASIK, implante de lentes faquicas tóricas o implante de lentes pseudofáquicas tóricas pueden ser propuestas. Nuzzi et al.29 sugirieron cirugía de catarata con implante de lente multifocal tórica (SOLEKOTM Toric IOL, Rome, Italy) a un paciente de 45 años de edad y con trasplante de córnea total desde los 30 años.
El astigmatismo corneal en el preoperatorio era de 7,50 D y predominantemente regular. Como resultado final, los autores mostraron una mejoría de la agudeza visual no corregida de 2/10 preoperatorio para 6/10 postoperatorio y astigmatismo refractivo final menor de 1,0 D.
Para que se pueda calcular el beneficio del implante de lentes intraoculares multifocales tóricas, es fundamental en estos pacientes, la evaluación de la integridad y estabilidad de la herida corneal donante-receptor a lo largo del tiempo, así como la viabilidad celular endotelial como determinación de la posible longevidad del propio injerto de córnea.
Se ha resaltado por Nuzzi et al.29 que la implantación de lentes intraoculares tóricas presenta buenos resultados en pacientes cuyo astigmatismo es predominantemente regular.
EN CASOS TRAS QUERATOTOMIA RADIAL
EN CASOS TRAS QUERATOTOMIA RADIAL
Los ojos sometidos a queratotomía radial, un procedimiento que estaba muy de moda en los años 80 para la corrección de miopía baja (hasta aproximadamente 6 D), a menudo tienen cambios refractivos con el tiempo, hipermetropización constante, el astigmatismo corneal irregular y progresivo, asociados a fluctuaciones de la agudeza visual.
Estos trastornos refractivos y subjetivos resultan de las deformaciones biomecánicas de la córnea relacionadas con las múltiples incisiones radiales y pueden condicionar una futura cirugía de catarata o de cristalino transparente.
En la literatura mundial se encuentran muy pocos estudios30-32 en que la implantación de una lente intraocular multifocal fue una solución posible y bien tolerada en pacientes con incisiones radiales en la córnea. Nuzzi et al .30 presentaron un caso clínico de un hombre de 46 años de edad con catarata bilateral y 16 incisiones corneales radiales en ambos ojos, astigmatismo hipermetrópico compuesto y mejor agudeza visual corregida de 6/10.
Después de la implantación de una lente intraocular multifocal tórica (SOLEKOTM Toric IOL, Rome, Italy) ocurrió una mejora de la agudeza visual no corregida a 10/10 sin necesidad de gafas para todas las distancias focales. La agudeza visual se mantuvo inalterada al menos hasta el final de los 13 meses de seguimiento.
En la opinión de los autores, se trata de un caso complejo en el que la decisión de implante de la lente intraocular multifocal fue polémica por los siguientes motivos: gran número de incisiones radiales en la córnea que, probablemente, originaron inestabilidades refractivas a lo largo del tiempo, posibles disfotopsias generadas por la la curvatura corneal irregular y por la propia lente intraocular, edad joven del paciente que pudiera tener su vida profesional activa condicionada por las quejas visuales subjetivas y, por último, la eventual dificultad en el cálculo de la lente intraocular.
La evaluación preoperatoria estos casos es complicada, siendo muy difícil obtener valores biométricos fiables en la queratometría, la cuantificación de astigmatismo y la determinación de su eje, como puede verse en la Figura1,en la que se muestran tres tomografías corneales hechas por diferentes métodos de ayuda de diagnóstico (Orbscan IIz Bausch & Lomb, Pentacam Oculus, Galilei G4 Ziemer Ophthalmic Systems) en un paciente con 8 incisiones corneales radiales. Es también fácil sobreestimar la potencia corneal refractiva y, por lo tanto, subestimar la potencia de la lente intraocular a implantar.
No hay consenso en cuanto a cuál es el mejor método de adquisición en la determinación de la queratometría y las mejores fórmulas de cálculo de las lentes intraoculares a utilizar.
La queratometría calculada por topografía es, en córneas planas en su centro y curvas en su periferia, muy poco precisa. La queratometría analiza una región anular alrededor del centro de la córnea, sobreestimando la potencia corneal refractiva33,34.
Así, es fundamental que las medidas queratométricas se efectúen en diferentes alturas y por diferentes métodos de medición y de adquisición, comparados entre sí, con la intención final de reducir el posible error. No hay fórmulas de cálculo de lentes intraoculares ideales para estos casos.
La calculadora online de ASCRS que utiliza un algoritmo propio para el cálculo de la lente intraocular post-queratotomía radial, puede ser una de las más válidas, pero sólo para las lentes esféricas.
Estos pacientes, incluso después de la cirugía de la catarata, pueden continuar presentando un shift hipermetrópico, habiendo autores35 que sugieren el aumento de la presión intraocular como una de las principales causas.
Figure 1 Difficulty in determining the values of keratometry, astigmatism and its axis in a patient with 8 radial incisions in the cornea in both eyes. Refractive topographies performed with different devices (Orbscan IIz Bausch & Lomb; Pentacam Oculus; Galilei G4 Ziemer Ophthalmic Systems). Right eye and left eye.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
En ciertos pacientes, bien seleccionados, con astigmatismo irregular, con la motivación o indicación clínica para la corrección de la agudeza visual de lejos y, que al mismo tiempo, también quieren tener su presbicia asociado mejorada, se pueden abordar los tratamientos de regularización de la córnea previos a la cirugía de cristalino transparente o de la catarata.
A pesar de que no existen métodos perfectos y fidedignos en la determinación del astigmatismo y de las aberraciones a tratar, la regularización previa de la superficie corneal puede hacer la elección de una lente intraocular multifocal teóricamente más simple.
En casos de astigmatismo irregular, procedimientos como el PRK topoguiado o guiado por frente de onda y, en casos de queratocono, cirugías como el crosslinking corneal con el propósito de frenar la progresión de la ectasia y la implantación de segmentos de anillo intracorneales para disminuir la irregularidad de la curva corneal, pueden ser opciones válidas, aunque la corrección de córneas irregulares es un objetivo difícil de alcanzar en estos pacientes.
El PRK guiado por topografía es un tratamiento anatómico que, esencialmente, corrige la morfología anterior de la córnea. Los errores refractivos, la curvatura de la superficie posterior y las aberraciones internas de la córnea no son tratados por este procedimiento. Puesto que el tratamiento guiado por frente de onda modifica la conformación de la córnea y al mismo tiempo corrige el error refractivo, teniendo en cuenta todas las aberraciones ópticas de bajo y alto orden, incluyendo los producidos por la cornea posterior36-38. Con el desarrollo del crosslinking, que aumenta la resistencia biomecánica de la córnea, los tratamientos PRK topoguiados asociados a éste, simultáneamente o de forma secuencial, han ganado cada vez mayor aceptación39-43.
Los tratamientos combinados asocian las ventajas del crosslinking en la disminución del riesgo de progresión de la ectasia44-45 y las del PRK guiado por topografía o por frente de onda en la mejora de la agudeza visual, en los pacientes con queratocono precoz, en progresión y con baja visión. La implantación de anillos intraestromales puede ser una alternativa en pacientes con córneas más finas46.
Todos estos tratamientos, realizados previamente a la cirugía del cristalino, permite la corrección total o parcial de la irregularidad refractiva corneal y de las aberraciones, podrán ser decisivos en la disminución de las quejas visuales subjetivas y, consecuentemente, en la calidad visual final alcanzada después de la implantación de lentes intraoculares multifocales en pacientes con astigmatismo irregular.
Es fundamental percibir que en la práctica clínica todo se vuelve mucho más complicado. Así, es importante, como antes expuesto, tener siempre en consideración los posibles efectos aberrométricos de la propia enfermedad corneal, de los tratamientos en la superficie de la córnea y de las lentes intraoculares en la decisión quirúrgica final.
Como se sabe, la evaluación preoperatoria es esencial para el buen desempeño de las lentes intraoculares multifocales y para la satisfacción del paciente.
CONSIDERACIONES FINALES
CONSIDERACIONES FINALES
En resumen, todos los pacientes con indicación de cirugía con lentes intraoculares multifocales deben someterse a evaluaciones clínicas con el interrogatorio detallado para determinar el estilo de vida, las actividades profesionales y de ocio, el tiempo dedicado y la importancia relativa atribuida a cada una de ellas, así como su perfil psicológico. Es fundamental comprender la necesidad visual de cada uno y cuáles las expectativas generadas por la cirugía. Los individuos candidatos a cirugía refractiva de cristalino transparente, por las excelentes visiones prequirúrgicas que presentan, son generalmente menos tolerantes a los efectos disfotópsicos de las lentes intraoculares multifocales, en particular el encadenamiento, el brillo, los halos y los riesgos estrellados. Los pacientes con astigmatismo irregular pueden ser más tolerantes. Por los más diversos motivos, algunos de ellos no presentan su visión corregida con gafas, a pesar de las bajas agudezas y mala calidad visual. Son pacientes conscientes de sus capacidades visuales limitadas que, cuando se enfrentan a la necesidad de cirugía, exhiben expectativas visuales más realistas. Si sus propias aberraciones ópticas se entienden y se acepta la eventualidad del aumento de éstas en el postoperatorio, podrá entonces existir una indicación relativa para la implantación de lentes intraoculares multifocales esféricas o tóricas cuando la corrección de la presbicia sea también deseada. Es crucial que la patología corneal esté estable. En las situaciones en que no es posible comprobar la estabilidad refractiva, se puede siempre optar por tratamientos previos en la córnea, como ya se ha indicado, o esperar una nueva reevaluación clínica en al menos 12 meses. También es necesario subrayar que estos pacientes cuando se somete a cirugía del cristalino con implantación de lentes intraoculares, difícilmente podrán tener sus ametropias residuales post-operatorias corregidas con tratamientos refractivos LASER en la córnea.
En ausencia de una mayor evidencia clínica, los autores no abogan la corrección de la presbicia a través de la sustitución refractiva del cristalino por una lente intraocular multifocal esférica o tórica en la mayoría de los pacientes con astigmatismo irregular elevado. Sin embargo, en casos muy seleccionados, puede ser posible ponderar la realización de la cirugía si hay, por parte de los pacientes, una total comprensión y aceptación de las complicaciones aberrométricas de la visión. Es importante la elección del tipo de lente intraocular multifocal, pues las aberraciones ópticas mencionadas por los pacientes son diferentes según el modelo47-48.
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