INTRODUCCIÓN

La presbicia es la disminución de la capacidad de acomodación. En general comienza cerca de los 40 años y se va agravando con la edad, condicionando pérdida total de la acomodación por los 60 años de edad1,2,3. Existen diferentes métodos para corregir la presbicia, entre los cuales la cirugía por expansión escleral4, inlays corneanos5, LASIK o PRK por zonas y lentes acomodativas o multifocales6. La monovisión7 en ojos fáciles o en pseudofáquicos puede deteriorar la función visual binocular en la visión de lejos y de cerca. La utilización de lentes intraoculares (LIO) multifocales es actualmente el método preferido porque amplía la profundidad de foco en las visiones de cerca e intermedia y mantiene una buena función visual binocular.

IOLs multifocales -preoperatoria

La implantaciónde una lente multifocal requiere antes de la operación:

1. la realización de pruebas que permiten el estudio de la vista, así como la identificación de las enfermedades de la superficie ocular, tales como ojo seco o la disfunción de las glándulas de Meibomio, la caracterización del astigmatismo, o de eventuales irregularidades corneanas, distrofias de córnea, como los primeros signos de la distrofia de Fuchs, pseudoexfoliación con fragilidad zonular inherente, medida del diámetro pupilar, del ángulo kappa, del perfil aberrométrico y la exclusión de patología retiniana, o del nervio óptico, entre otros;

2. el conocimiento del estilo de vida, las actividades en que el paciente prefiere buena visión con menos dependencia de gafas (más cerca, como la lectura de libros o en el ordenador, oa distancia como el golfista o el conductor, entre otros) ;

3. su capacidad para entender las limitaciones y efectos secundarios posibles con este tipo de tecnología (disminución de la visión de contraste, halos, encadenamiento, sobre todo por la noche) y la gestión de expectativas para que no sean demasiado elevadas.

Después de la cirugía de la catarata, sobre todo con LIOs multifocales, algunas personas pueden notar por la noche anillos brillantes alrededor de las luces. Después de tres meses, tal sensación va disminuyendo y casi dejan de verlos, pero si miran e intentan verlos es posible percibirlos. Según explica Farrell8 la adaptación cerebral a los LIOs multifocales, es como obtener un nuevo anillo de visión. Al principio el enfermo se da cuenta de su existencia, mirando a través del mismo y lidiando con su existencia. Con el paso del tiempo esta sensación es atenuada, pero aún será posible observar el anillo.

Corrección postoperatoria con gafas en ojos operados con multifocal IOLs

Corrección de errores de refracción de errores refractivos residuales en ojos con multifocal difractiva IOL se hace, en general, el punto de vista de refracción, como si fueran lentes monofocales o como si la los ojos eran fáciles. Las personas con implantes de LIO multifocales de difracción en los dos ojos o en un ojo (el otro fáquico ojo o monofocal LIO) pueden necesitar el uso de gafas de modos temporales o de pie para el error refractivo residual en la visión de lejos o cerca de o, a veces, para leer pequeños caracteres en ambientes con baja luminosidad. En estas personas la refracción debe ser ajustada como si se hubiera implantado un LIO monofocal o como si los ojos fueran fáquicos, o sea, en la visión de lejos ambos ojos se corregir con la mejor corrección para obtener la mejor visión y, para cerca, es hecha la adición dependiendo de la distancia de trabajo.

Controversia en implante de multifocal unilateral

en casos de cataratas unilaterales, implante de LIO multifocal o acomodativa pseudoacomodativo para restaurar la visión binocular, es objeto de controversia. Igualmente, es discutible si en los individuos ya operados al primer ojo con un LIO monofocal, sea implantada LIO multifocal en el segundo ojo. En estos casos hay algún temor que al implantar un LIO con una óptica multifocal en un ojo, si existe previamente un LIO monofocal o, aún, la presencia del cristalino en el ojo adelfo, pueda ser percibido por el individuo a diferencia de las ópticas existentes en cada ojo y provocar una perturbación visual desagradable, dificultando la neuro-adaptación.

Algunos presbíopes con cataratas unilateral y emétropes en el otro ojo, o con un pequeño error refractivo, sólo quieren ser operados al ojo con cataratas. Si el paciente satisface los criterios de selección para un LIO multifocal, y no quiere o no necesita cirugía al ojo adelfo dentro de poco tiempo, no hay contraindicación a que sea implantada LIO multifocal en el primer ojo, quedando el ojo adelfo fáquico. Más tarde, cuando el paciente decide o necesita ser operado al segundo ojo, podrá entonces implantarse LIO multifocal. Otras personas anteriormente operadas a la catarata con un LIO monofocal, pero que, sin embargo, desarrollaron cataratas en el segundo ojo, muestran interés en ser operadas con implante de LIO multifocal.

Implante de LIOs multifocales bilaterales

en presbicia, en general, se recomienda que el implante de LIO multifocal es en ambos ojos.

El implante de LIOs multifocales bilateralmente, en personas bien seleccionadas, beneficia de adición cerebral, mejorando la visión binocular de lejos y de cerca en al menos 1,5 líneas de agudeza visual. Los pacientes deben ser informados de que el cerebro sólo obtiene la mejor calidad visual, enmascarando una eventual deficiencia de alguno de los ojos, después de que los dos ojos hayan sido operados con LIOs multifocales.

El implante de LIOs multifocales en ambos ojos puede alcanzar tasas de independencia de gafas más altas (76 a 92% de los pacientes) que en los implantes con LIOs monofocales (8 a 12% de los pacientes) 9,11, aunque a costa de una disminución de la visión de contraste, así como la aparición más frecuente de fenómenos disfóticos por la noche, una vez que las LIOs multifocales presentan una imagen simultánea para la visión próxima y otra para la visión de lejos9,12,13,14,14,16,17 .

Implante de LIO unilateral en jóvenes y PRE-presbicia,

las personas jóvenes o pre-présbitas, tiene la capacidad de acomodación. Si se ven bien a lo lejos sin gafas, no necesitan gafas para ver al cerca. Si tienen una catarata unilateral y se operan con LIO monofocal y se quedan emétropes hacia fuera, tendrán una buena función binocular en la visión distante, pero la presbicia inducida por el LIO monofocal lleva a que ese ojo necesite gafas en la visión de cerca y esta diferencia de graduación entre los dos ojos pueden llevar a diferentes grados de anisometropía y aniseiconia pudiendo comprometer la visión binocular hacia cerca. Las LIOs multifocales permiten una buena agudeza visual hacia lejos aumentando la profundidad de foco en la visión de cerca, no comprometen la visión binocular en jóvenes o pre-presbíopes con catarata unilateral, permitiendo en muchos casos una independencia de gafas11,18,19,20. En jóvenes con capacidad acomodada, con cataratas sólo en un ojo, si es posible, se implantará un LIO multifocal, procurando obtener en general la emetropía y no deben ser operados al otro ojo10. Los estudios mostraron la restauración de la visión binocular para la visión de lejos y cerca con el implante de LIO multifocal unilateral en ojos jóvenes y pre-presbíopes10 y se encontró una función binocular reducida o insuficiente para la visión de cerca e intermedia con el implante de LIOs monofocales10 21.

Implante unilateral de las LIO con presbicia

En pacientes con presbicia con catarata unilateral, la implantación de lente intraocular monofocal es la opción más común porque no hay problemas con la visión binocular, ya que estos ojos no se verán afectadas por anisometropía y anisokonia porque el ojo Adelfo sana también necesita corrección con gafas para la visión de cerca, similar a la del ojo operado1,20. Los presbíopes con cataratas unilateral y los electrodos en el ojo adelfo, pueden beneficiarse del implante de una LIO multifocal difrativa, siempre que sean conscientes de las expectativas reales y de la posibilidad de que aparezcan fenómenos disfóticos19,18.

En varios estudios con diferentes tipos de LIOs multifocales, no se encontraron diferencias en la agudeza visual no corregida hacia fuera en ninguno de estos tipos de lentes. Sin embargo, la acomodación lograda con las lentes acomodativas no fue tan eficaz como la de los LIOs multifocales10.

Los estudios previos en niños, jóvenes y presbíopes con cataratas unilateral mostraron que el implante de LIO multifocal refractiva o difractiva proporciona una mejor agudeza visual binocular cerca de la LIO monofocal11,10,22,23,24. En un estudio de LIO multifocal difractiva, se concluyó que los pacientes estaban satisfechos con las LIO multifocales implante unilateral sólo en el ojo dominante, pero la implantación bilateral multifocal LIO proporciona mejores resultados visuales y estereopsia9, 25.

En una encuesta de post-satisfacción implante9 de LIO multifocal difrativa en un ojo y en el otro ojo un LIO monofocal, el 91% volvería a implantar este LIO nuevamente. El 75% señaló que estaban satisfechos con su visión y el 57% obtuvieron independencia de anteojos, mientras que en los pacientes con LIOs monofocales en ambos ojos se alcanzó la satisfacción en apenas el 8%. Aunque no se benefician de la adición binocular, individuos con LIOs multifocales en un ojo y monofocales en el otro reportaron menos halos que individuos con LIOs multifocales bilaterales.

Otro estudio11 en pacientes de 40 a 60 años y cataratas unilateral mostró que el implante de LIO multifocal difractiva con adición +3,0 D permitió una mejora significativa en la agudeza visual (AV) binocular a cerca e intermedia, independientemente de que el otro ojo sea miope , hipermétrope o emétrope, posibilitando una menor necesidad de gafas, a diferencia del implante de LIO monofocal unilateral. La AV binocular hacia fuera era igual en ambas lentes, aunque la sensibilidad al contraste hacia fuera era un poco peor con las LIOs multifocales. Las quejas de halos fueron mayores en los grupos de LIOs multifocales refractivas y difrativas, en comparación con los grupos de LIOs acomodativas y monofocales11. La satisfacción en la visión de cerca fue mayor en pacientes con LIO multifocales que con LIO monofocales, mientras que en la visión de lejos fue comparable, lo que sugiere que el implante de una LIO difrativa multifocal proporciona en la mayoría de los operados una función binocular y una calidad visual suficiente para cerca11. La estereopsia para cerca fue mejor en individuos con LIO multifocales que con LIO monofocal, aunque la estereopsia hacia fuera era comparable en los dos tipos de LIOs11. Jacobi et al. se verificó que los estereotestes de Randot-Lang y la prueba de Titmus fueron positivos en un 77% y un 40%, respectivamente, de las personas con LIO unilateral multifocal (Array SA40-N) y lentes monofocales10.

En el estudio de Mesci et al.18 la visión binocular de cerca fue mejor en pacientes entre los 40 y 60 años con el implante de LIO multifocal en un ojo que en pacientes con implante de LIO monofocal.

Un estudio realizado en 20 personas operadas a la catarata, en que se hizo implante de LIO multifocal difrativa apodizada en uno de los ojos, teniendo el otro ojo hecho fáquico, (porque la opacidad del cristalino aún no era visualmente significativa y el individuo no quiso ser operado al mismo tiempo el segundo ojo), reportó que la mayoría de la gente notó que la visión del ojo operado era más nítida, los colores eran más vivos, y sin ningún trastorno visual. Un tiempo después dejaron de notar cualquier diferencia. El veinticinco por ciento de estas personas mencionó nunca más que usaron anteojos, el 40% usaba anteojos en algunas actividades de cerca y el 35% nos usaba de forma permanente en la corrección de alguna ametropía en cualquiera de los ojos, o en la visión de cerca, pero no se observaron alteraciones visuales en el uso de gafas por el hecho de que un ojo tenía un LIO multifocal y el otro ser fáquico.

En otro estudio, un grupo de 17 personas que ya habían sido operadas a la catarata en un solo ojo, con implante de LIO monofocal, pretendieron que se les implantara LIO multifocal en el segundo ojo. Se han aclarado las ventajas, desventajas y limitaciones de esta tecnología. La mayoría mencionó poder dispensar las gafas para la mayor parte de las tareas diarias. El hecho de tener una óptica diferente en cada ojo no provocó ninguna dificultad visual ni adaptación a las gafas. Sólo un pequeño porcentaje mencionó (después de haber sido cuestionados) que a veces observaban halos en la visión nocturna, pero que no les molestaba.

Conclusión

La implantación de un IOL monofocal en catarata jóvenes y de mediana edad puede inducir una visión binocular para déficit de cerca e intermedia. Por otra parte, la implantación de un IOL multifocal difractivo después de la extracción de cataratas unilateral, es eficaz para proporcionar una función visual binocular útil para la visión de lejos,

intermedia y de cerca. En diferentes estudios, la satisfacción de los individuos fue sustancialmente mayor en aquellos con LIO multifocales que con LIOs monofocales26.

Se puede concluir, por los diferentes trabajos, que el implante unilateral de un LIO multifocal, sobre todo en individuos jóvenes o pre-presbíopes, proporciona una amplia capacidad de visión funcional desde la distancia hasta cerca, altas tasas de satisfacción, independencia de gafas y mejor visión es estereoscópica en la visión de cerca, a pesar de algunas, raras, quejas de halos y glare, lo que justifica y no impide el uso de LIOs multifocales en catarata unilateral.

Se han desarrollado recientemente varios tipos de LIOs multifocales con diferentes diseños y potencias de adición. Se necesitan más estudios para saber cuál es el LIO multifocal más adecuado para implantación en individuos con catarata unilateral.