INTRODUCCIÓN

Con el aumento de la esperanza de vida y la evolución tecnológica, la cirugía de cataratas se ha convertido en una de las cirugías más frecuentes en los países desarrollados. El desarrollo de la tecnología de lentes intraoculares (LIO) multifocales, tóricas y acomodativas ha hecho que la cirugía de cataratas sea un procedimiento refractivo y, en muchos casos, una solución para la presbicia. Al mismo tiempo, las expectativas y demandas de los pacientes han crecido.

La enfermedad macular es una contraindicación relativa para la implantación de LIO multifocales. Por un lado, se sabe que las LIO multifocales reducen la sensibilidad al contraste, y si esto se combina con una disminución de la sensibilidad de la retina por la enfermedad macular oculta, puede dar lugar a una reducción significativa de la función visual de los pacientes, especialmente en condiciones escotópicas. Por otro lado, la elección de una lente premium puede implicar un mayor coste económico y una mayor expectativa del paciente.

Por lo tanto, la evaluación de la mácula es una parte esencial del estudio preoperatorio de pacientes candidatos a cirugía de cataratas, especialmente cuando se consideran las LIO multifocales.

EVALUACIÓN MACULAR PREVIA A LA CIRUGÍA

Uno de los puntos clave antes de la cirugía de catarata es la detección y documentación de la enfermedad macular preexistente. La evaluación del fondo de ojo mediante biomicroscopía binocular indirecta a la lámpara de hendidura, bajo midriasis farmacológica, constituye el examen clínico esencial que debe realizarse en todos los pacientes candidatos a cirugía de cataratas, y que puede complementarse con retinografía. Sin embargo, la patología macular sutil puede pasar desapercibida en este examen del fondo ocular, especialmente cuando hay opacidad de los medios ópticos. En este contexto, y cuando existen dudas o imposibilidad de analizar el fondo ocular, la angiografía, la ecografía y la tomografía de coherencia óptica son medios complementarios al examen objetivo.

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una tecnología bien tolerada, no invasiva y ampliamente disponible que se ha utilizado en las últimas dos décadas para evaluar la estructura macular antes de la cirugía de cataratas en pacientes con sospecha de enfermedad retiniana .

La evolución de la tecnología OCT en los últimos años, primero con la aparición de los primeros dispositivos de dominio espectral (OCT-SD) y luego con la tecnología de fuente de barrido (OCT-SS), permitió la adquisición de imágenes con mejor resolución axial. (de 5 μm) y de forma más rápida. La longitud de onda más larga de los dispositivos de fuente de barrido ofrece una penetración aún mejor en medios ópticos menos transparentes, como cataratas o hemovítreo.

Varios artículos publicados en los últimos años han evaluado el potencial de la OCT del segmento posterior en la evaluación preoperatoria de la cirugía de cataratas para la detección de patología macular oculta.

En el estudio de Enright et al. en 140 pacientes candidatos a cirugía de cataratas, la OCT detectó en un 10% maculopatías clínicamente no evidentes 1. Moreira et al.2 verificaron que en 98 pacientes la OCT realizado 5 horas antes de la cirugía de cataratas detectaron en 10 ojos (9,8%) maculopatía no documentada por oftalmoscopia binocular indirecta, así como en Creese et al.3, en una serie de casos australianos. con 218 ojos, informó que la OCT detectó anomalías maculares en 10 ojos (4,6%). En esta serie, se decidió cancelar o posponer la cirugía de cataratas basada en los resultados de la OCT en 5 ojos de 4 pacientes con edema macular diabético, degeneración macular exudativa, membrana epirretiniana y agujero macular.

Recientemente, Klein et al.4 realizaron la evaluación preoperatoria con OCT-SD en pacientes candidatos a cirugía de cataratas con LIO de tecnología avanzada (tóricas y multifocal). Se incluyeron 149 pacientes en los que la anamnesis y el examen objetivo con la fundoscopia no tenían patología macular. OCT detectó patología macular oculta en el 13,2% de los casos. Las afecciones diagnosticadas con mayor frecuencia fueron la degeneración macular relacionada con la edad (EMI) en el 5,66% de los casos y las membranas epirretinianas (4,15%). El análisis de subgrupos también mostró que los pacientes que tenían más probabilidades de tener enfermedad macular oculta eran hombres, fumadores o ex fumadores, y aquellos con antecedentes de enfermedad cardíaca.

Así, en resumen, estudios recientes muestran que el uso rutinario de la OCT del segmento posterior puede revelar una patología macular clínicamente indetectable en el 4.6-13.2% de los casos.

Para la recomendación de realización de OCT en todos los pacientes candidatos a cirugía de cataratas, son necesarios estudios adicionales que evalúen el coste-eficacia de la medida y la sobrecarga financiera que impondría sobre los sistemas de salud. En cualquier caso, sería prudente realizar este examen en todos los pacientes candidatos a cirugía con lentes de premium para garantizar la mejor eficacia del procedimiento y para gestionar mejor las expectativas de los pacientes.

CÓMO ANALIZAR EL OCT DEL SEGMENTO POSTERIOR PRE-OPERATORIO

Los últimos dispositivos OCT de segmento posteriro con tecnología de dominio espectral y de fuente de barrido permiten una adquisición volumétrica de datos que pueden generar docenas de tomogramas. El análisis exhaustivo de los datos a menudo requiere el uso de un software que no siempre está disponible para el oftalmólogo cuando observa al paciente.

En la práctica clínica, sólo se imprimen unos pocos tomogramas y el análisis se restringe a las imágenes

disponibles. Por lo tanto, es importante crear protocolos de selección de imágenes que permitan un análisis completo del área examinada e impidan que se pase por alto la patología macular.

En una forma sistematizada de examen de OCT macular debe presentarse:

• Mapa de análisis de espesor macular;

• Al menos un par de tomogramas perpendiculares centrados en la fóvea;

• Uno o más tomogramas lineales de áreas de interés detectados;

• El análisis “en face”

El mapa del grosor macular (Figura 1) permite una identificación simple y rápida de las áreas focales de cambio en el grosor que pueden indicar la presencia de patología y dirigir el análisis subsecuente con tomogramas de alta resolución.

El análisis “en face”, disponible en la mayoría de los OCT de dominio de barrido y espectral, permite obtener imágenes del fondo ocular respetando la anatomía de la retina según la segmentación seleccionada. Si bien el análisis de sólo uno o dos tomogramas puede hacer que una patología más sutil, como las membranas epirretinianas, pasen inadvertidas, el análisis “en face” garantiza el análisis de un área más amplia y minimiza este riesgo (Figura 2).

MICROPERIMETRÍA

La evaluación actual del fondo de ojo en pacientes candidatos a cirugía de cataratas, ya sea a través de fundoscopia, retinografía o OCT es solo estructural. A partir de estas imágenes, debe deducirse la existencia o no de disfunción retiniana que pueda comprometer el resultado quirúrgico. Por otro lado, estos métodos pueden detectar lesiones que no son significativas desde el punto funcional y, en estos casos, los pacientes quedan excluidos de la elección de una lente intraocular premium, de la que podrían haberse aprovechado durante muchos años.

Por ello es interesante la existencia de métodos de evaluación que permitan una caracterización funcional de la retina. Clásicamente, la función potencial de la retina podría evaluarse mediante pruebas inexactas, como el estudio de la visión del color, la retinometría por interferometría o la electrofisiología.

La microperimetría es una técnica de diagnóstico no invasiva que también permite una caracterización funcional de la retina a través del mapeo espacial de la sensibilidad retiniana en el área macular. Permite la observación directa del fondo ocular, también con capacidad de retinografía, y compensa en tiempo real los movimientos oculares. Mide la variación espacial de la sensibilidad retiniana y evalúa objetivamente la estabilidad de la fijación.

En un estudio reciente, Klyce et al evaluaron 10 ojos candidatos para cirugía de cataratas con el microperímetro MAIA (Centervue) 5. Dos pacientes revelaron anomalías maculares en el estudio de microperimetría antes y después de la cirugía: un paciente tuvo una disminución en la sensibilidad retiniana media, y otro paciente mostró cambios en la métrica de fijación y se demostró que tenía una fijación excéntrica. Ambos ojos tuvieron peor desempeño visual postoperatorio después de una cirugía de cataratas sin complicaciones. Estos autores consideran que el beneficio potencial de esta técnica es poder excluir el compromiso funcional en pacientes con cambios estructurales leves conocidos.

En el Departamento de Oftalmología del Hospital da Luz Lisboa, el microperímetro MP-3 (Nidek) ya se usó en la evaluación pre y postoperatoria de la cirugía de cataratas. En un caso analizado con esta tecnología, una mujer de 51 años con catarata bilateral, y considerando la hipótesis de una LIO multifocal, el estudio “en face” de la OCT mostró una membrana epirretiniana macular en el OD (Figura 3).