3.2.1.6. Las lentes multifocales y el endotelio
3.2.1.6. Las lentes multifocales y el endotelio
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), Lisboa, Portugal
El propósito del implante de las lentes multifocales o pseudoacomodativas es reducir la dependencia de los anteojos. Las tecnologías empleadas en la construcción de las lentes multifocales se destinan a la creación de al menos dos focos, para generar una visión simultánea 1.
Para enfocar la luz proveniente de distancias diferentes, las lentes multifocales utilizan ópticas de diferentes tipos: refractivas o difractivas. Las ópticas refractivas multifocales tienen curvaturas variables para producir diferentes puntos focales, mientras que las ópticas difractivas dividen la luz, obteniendo un plano focal hacia lejos y otro para cerca2.
Las lentes multifocales forman dos imágenes de un objeto situado a cierta distancia, siendo que sólo una de estas imágenes está enfocada en la retina. Así, mientras una imagen está enfocada, la otra está superpuesta y desenfocada.
Este fenómeno resulta en la disminución del contraste y de la nitidez de la imagen en la retina y puede contribuir a la aparición de disfotopsias, como halos y deslumbramiento 3.
Las lentes multifocales provocan la pérdida de alrededor del 30% de la sensibilidad al contraste y también una discreta disminución de la agudeza visual corregida, generalmente inferior a una línea 4. Las lentes multifocales difractivas, cuando se comparan con las refractivas, presentan en la mayoría de los estudios mejores resultados en lo que se refiere a la agudeza visual para cerca y sensibilidad al contraste, provocando al mismo tiempo menos disfotopsias 2.
La cuidadosa selección de los pacientes candidatos al implante de lentes multifocales es fundamental para la obtención de un buen resultado funcional: independencia de gafas para lejos y para cerca y simultáneamente buena calidad de visión.
Por un lado, debe realizarse una cuidadosa evaluación de la personalidad, expectativas y necesidades ocupacionales de los pacientes 4. Además de esta evaluación subjetiva, es igualmente fundamental la realización de un examen oftalmológico completo para identificar cualquier alteración que pueda comprometer la calidad de la visión después del implante de una lente multifocal, particularmente la transparencia de la córnea y la calidad de la película lagrimal , la aberrometría corneal, el ángulo K y la función macular 4.
El endotelio corneal es una monocapa de células que cubre la superficie posterior de la córnea y cuya función principal es transportar el agua desde el estroma a la cámara anterior. Es gracias a este mecanismo que la córnea se mantiene transparente. En la especie humana, las células endoteliales no tienen capacidad de replicarse, por lo que la regeneración endotelial, después de la pérdida celular, se realiza a expensas de la hipertrofia (megalocitosis) y la migración celular 5.
La evaluación clínica de la densidad y morfología celular del endotelio y de la función endotelial se realiza a través de la microscopía especular y de la paquimetría.
Las alteraciones endoteliales pueden ser congénitas, distróficas o adquiridas.
Las alteraciones congénitas consisten en malformaciones del segmento anterior, hereditarias o esporádicas - Síndrome de Axenfeld-Rieger y Anomalía de Peter.
De entre las Distrofias Endoteliales: Distrofia Endotelial Hereditaria Congénita, Distrofia Posterior Polimórfica y Distrofia Endotelial de Fuchs, interesa particularmente esta última, en el ámbito de este capítulo, bien por ser la más frecuente, bien por su evolución lentamente progresiva.
La Distrofia de Fuchs es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, de penetrancia incompleta, aunque surgen también casos esporádicos. Es bilateral y asimétrica y más frecuente en las mujeres que en los hombres (2,5 / 1). Se inicia habitualmente en la 4ª - 5ª década de vida, presentándose en su primer estadio por la aparición de Guttata central - excepciones focales de la Membrana de Descemet y deposición geográfica de pigmento. Evoluciona después lentamente a Guttata confluente, pérdida prograsiva de células endoteliales con el consecuente edema estromal y epitelial, inicialmente microquístico y finalmente del estroma posterior, con aparición de pliegues en la membrana de Descemet (estadío 2). En el estadío 3, ocurre cicatrización subepitelial con opacificación de la córnea y vascularización periférica. Su incidencia no es bien conocida, pero en una serie grande, fue detectada Guttata confluente en el 3,7% de los individuos con más de 40 años de edad 5.
El endotelio puede también sufrir alteraciones adquiridas, como resultado de traumatismos, hipoxia (lentes de contacto, glaucoma agudo), uveítis, infecciones virales, glaucoma pseudo-exfoliativo y diabetes.
Dado que las lentes multifocales, independientemente de la tecnología que emplean, están asociados con una pérdida de calidad de la visión, con una reducción de la sensibilidad al contraste y la aparición de disfotopsias, es evidente que una buena calidad óptica de la córnea es un factor fundamental para el éxito de estos implantes.
La media de las aberraciones de alto orden (HOA) en córneas normales es de 0.38 ± 0.14 μm en la zona óptica de 6,0 mm 6.
La pérdida adicional de calidad óptica provocada por la lente multifocal, sugiere que los pacientes con HOA superiores a 0.50 μm en la zona óptica de 6,0 mm, no son buenos candidatos para el implante de este tipo de lentes 4.
Así, en los pacientes candidatos al implante de lentes multifocales, es indispensable la evaluación de la calidad óptica de la córnea.
Diversos estudios demuestran que las alteraciones morfológicas y funcionales del endotelio corneal, especialmente en el contexto de la Distrofia de Fuchs, comprometen la calidad visual 7,8.
En la fase inicial de la Distrofia de Fuchs, la presencia de Guttata, aún en ausencia de edema, provoca ya alteraciones de la calidad de visión, con disminución de la agudeza visual y de la sensibilidad al contraste. Hay una fuerte correlación entre el área de Guttata y el deterioro de la visión, cuya causa se atribuye a la dispersión anterior de la luz (Straylight) 7,8.
Con la evolución de la enfermedad se observa el aumento del espesor de la córnea, causado por el edema, el cual es más acentuado en su área central. La consiguiente irregularidad corneal provoca el aumento de las HOA 7.
Además, la Distrofia de Fuchs es una enfermedad progresiva, aunque esta progresión es lenta, después de su aparición, entre la 4ª y la 5ª década de vida.
Kim et al. estudiaron la evolución natural de la enfermedad a largo plazo, en ojos no operados y el efecto de la cirugía de catarata sobre la progresión de la enfermedad. En los ojos no operados, en un período de seguimiento de 4 años, se observó progresión significativa sólo en el aumento de la paquimetría, siendo que las variaciones de la densidad celular y del coeficiente de variación (CV) no fueron significativas.
En los ojos sometidos a facoemulsificación de cataratas, se observó un aumento de la pérdida media anual de células endoteliales en comparación con los ojos no operados, respectivamente, del 20,39% / año y del 0,82% / año 9.
En los pacientes candidatos al implante electivo de lentes multifocales, es fundamental la evaluación preoperatoria de la transparencia y la calidad óptica de la córnea y de la película lagrimal. Para garantizar un buen resultado funcional con la implantación de estas lentes, deben ser descartados todos los casos con alteraciones en la transparencia de la córnea, aberrometría elevada y mala calidad de la película lagrimal, siendo esta última susceptible, en muchos casos, de ser corregida con un tratamiento adecuado. Las alteraciones endoteliales afectan la calidad visual, debido a la disminución de la transparencia del propio endotelio y de la membrana de Descemet, y por el potencial edema progresivo de la córnea causado por la disfunción endotelial.
En particular, la Distrofia de Fuchs debe ser considerada una contraindicación absoluta para el implante de lentes multifocales, dado que perjudica la calidad de visión desde su presentación, con la aparición de la córnea Guttata, y por ser lentamente progresiva, añadiendo que esta progresión es acelerada por la cirugía de facoemulsificación.