INTRODUCCIÓN

La cirugía de catarata y, en su extensión, la cirugía de cristalino, ha aumentado el número de sus indicaciones en los últimos años. Tal incremento en indicaciones y número de procedimientos ha sido consecuencia, entre otros factores, de la estandarización del procedimiento quirúrgico, de la disminución de las complicaciones intra y postoperatorias y de la excelencia de los resultados refractivos y visuales en base al desarrollo tecnológico implícito en los nuevos modelos de lentes intraoculares.

Sin embargo, la presencia de ojo seco y/o enfermedad de la superficie ocular puede alterar la precisión de los equipos utilizados en valoración preoperatoria y ensombrecer los resultados visuales postoperatorios y la calidad visual tras la cirugía, siendo también cierto que la propia cirugía o el tratamiento postoperatorio pueden favorecer la aparición de signos y síntomas postoperatorios de ojo seco que pudieran haber pasado inadvertidos preoperatoriamente1,2.

La exacerbación de los síntomas (sensación de cuerpo extraño, irritación ocular, quemazón, pesadez de párpados y también alteraciones en la calidad visual) puede ser motivo de insatisfacción y frustración y comprometer la excelencia de los resultados visuales potenciales.

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO

La prevalencia del ojo seco aumenta con la edad. Y es también la edad un reconocido factor que hace a la población más susceptible de desarrollar cataratas.

La propia cirugía de cristalino provoca alteraciones en la superficie ocular y, en pacientes con factores de riesgo, puede exacerbar los síntomas de sequedad ocular3.

Está demostrado que la facoemulsificación aumenta la inestabilidad de la película lagrimal4.

El aumento de la metaplasia escamosa y la disminución de las células caliciformes en la conjuntiva se han relacionado con el tiempo de exposición a la luz del microscopio, a la irrigación profusa con suero durante la cirugía, a la propia desecación por exposición ocular5 y al anestésico tópico y colirios aplicados tanto intra como post-operatoriamente 1.

Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo, estos mismos agentes pudieran alterar la secreción de las glándulas de Meibomio y aumentar la inestabilidad del film lagrimal2.

El propio trauma quirúrgico se asocia a la producción de radicales libres, enzimas proteolíticos, prostaglandinas, leucotrienos y demás citoquinas inflamatorias que alteran las características propias de la lágrima en la superficie ocular6,7. Junto a la inestabilidad de la lágrima, los estudios han constatado una disminución en la producción lagrimal8 provocado en parte por un efecto neuropático en relación a la incisión corneal9 y el calor liberado por la energía ultrasónica de la facoemulsificación10. El uso del espéculo aspirativo durante la cirugía se ha asociado también con un aumento de los síntomas de sequedad ocular 11.

Pero la mayor yatrogenia de la cirugía de catarata parece estar relacionada con el uso del anestésico tópico durante el procedimiento así como en el uso de colirios en el postoperatorio inmediato.

La metaplasia escamosa observada tras la cirugía de catarata se acentúa en el sector conjuntival inferior, donde la instilación de los colirios provocan mayor toxicidad1. Ciertos principios activos, como es el caso de los aminoglucósidos y los AINEs12, pueden dañar las células epiteliales, pero son los conservantes (el cloruro de benzalconio principalmente) que acompañan a estos colirios los que han demostrado alterar la superficie ocular en mayor medida13,14.

En general, estos síntomas duran entre 2 y 3 meses y a los 6 meses los índices de valoración de la superficie ocular vuelven, en general, a los valores preoperatorios1,13.

Los pacientes operados de cristalino de forma asistida con láser femtosegundo (FLACS) presentan también síntomas de ojo seco y se ha observado una mayor captación de fluoresceína en la superficie durante la primera semana postoperatoria por efecto del uso de un anillo de succión15.

Aunque no hay estudios a largo plazo, no hay constancia de que estos pacientes presenten mayor sintomatología de ojo seco a los seis meses de la intervención.

ESTUDIO PREOPERATORIO

Aunque un porcentaje importante de pacientes afectados con la enfermedad del ojo seco no hayan presentado ni manifestado síntomas de sequedad antes de la cirugía de cristalino, es recomendableidentificardurantelaanamnesisaquellospacientes que tienen mayor riesgo para desarrollar tal enfermedad.

El diagnóstico preoperatorio es imprescindible para anticiparnos a los posibles efectos del ojo seco tras la cirugía, para advertirlo preoperatoriamente a los pacientes y para anticiparnos a un posible emperoramiento de los síntomas.

El diagnóstico preoperatorio nos permitirá anticiparnos e instaurar el tratamiento adecuado16.

Pero, tal vez, no existe ninguna patología ocular en la que se observe tal discordancia entre síntomas referidos por el paciente y signos observados por el médico. Cada vez se pone mayor énfasis en la alteración neurosensorial de la superficie ocular que acompaña al ojo seco. Tal alteración explicaría esta discordancia entre los síntomas y signos que presenta dicha enfermedad17.

ANAMNESIS

Durante la entrevista clínica sería aconsejable preguntar a los pacientes por posibles síntomas (Tabla 1) de sequedad ocular como la sensación de arenilla, quemazón, escozor, su variación a lo largo del día y situaciones ambientales desencadenantes.

La existencia de enfermedades sistémicas previas y actuales y la ingesta de tratamientos médicos deberían de registrarse en la historia clínica.

Tabla 1. Preguntas a realizar en la anamnesis para identificar pacientes con mayor riesgo de padecer ojo seco tras la cirugía de catarata:

• ¿Tiene sensación de arenilla, ardor o quemazón de ojos a los largo del día?
• ¿Tiene sequedad en la boca y/o artritis?
• ¿Padece enfermedad del tejido conectivo? ¿ y Síndrome Sjögren?
• ¿Ha tenido algúna enfermedad hematológica que ha precisado trasplante de células hematopoyéticas?
• ¿Qué medicación toma?

BIOMISCROSCOPÍA

A día de hoy, no hay una única prueba que se pudiera considerar como gold standard y que nos sirviera para identificar a los pacientes con enfermedad de ojo seco. La sintomatología del paciente, así como la exploración en lámpara de hendidura, son las herramientas diagnósticas más útiles para estudiar pacientes susceptibles de empeorar su sequedad tras la cirugía de cristalino. Los pliegues conjuntivales (Figura 3), que se quedan atrapados con el parpadeo, pueden ser la base de muchos síntomas en el postoperatorio 20.

La malposición del borde palpebral, la falta de aposición del punto lagrimal al globo ocular, la existencia de secreción sebácea o escamas en las pestañas así como la presencia de telangiectasias y obturaciones en la salida de las glándulas de Meibomio, son datos biomicroscópicos a tener en cuenta en la historia clínica por suponer un mayor riesgo para presentar ojo seco de tipo evaporativo.

TEST ESPECÍFICOS

De todos los estudios a practicar en el contexto de un ojo seco, el Tiempo de Ruptura Lagrimal (TBUT) es el test más sensible para estudiar la inestabilidad lagrimal18.

Las Tinciones Vitales son, además, esenciales para estudiar esta inestabilidad lagrimal y el estado del epitelio corneo-conjuntival. El verde de lisamina es más sensible para estudiar la superficie ocular ya que tiñe en aquellas zonas donde no hay capa mucínica, mientras que la fluoresceína tiñe aquellas áreas de pérdida de células epiteliales.

Todas estas exploraciones precisan de una metodología de estudio que, en ocasiones, es difícil completar por los escasos tiempos de consulta asignados por la presión asistencial. Hardten sugiere una prueba sencilla a modo de test de estrés para identificar a los pacientes susceptibles de presentar ojo seco21. Recomienda que tras el periodo de espera tras la instilación de gotas midriáticas, la presencia de una queratopatía punctata o irregularidad epitelial, puede ayudar a identificar pacientes con mayor riesgo de presentar ojo seco tras el procedimiento quirúrgico. En todo caso, en la exploración previa del paciente que se va a someter a este tipo de cirugía, se deben tener en cuenta tanto a los pacientes sintomáticos de ojo seco como a los asintomáticos, siendo de sumo interés prestar atención a los hallazgos clínicos de la superficie ocular para advertir la posible presencia de sequedad ocular en el postoperatorio y evitar así que, ante la presencia de factores coadyuvantes, se agraven sus manifestaciones y se ensombrezcan los buenos resultados refractivos y visuales que hemos prometido.

Osmolaridad lagrimal. Ya desde el DEWS I se señala que la hiperosmolaridad 22 es el mecanismo principal que pone en marcha la inflamación de la superficie ocular en la enfermedad de ojo seco 23. Hay una correlación positiva demostrada entre la severidad del ojo seco y los valores de osmolaridad 24. Los pacientes con una osmolaridad lagrimal superior a 312 mOsm/L presentan mayor sintomatología de sequedad ocular. La posibilidad de realizar un test de osmolaridad a los pacientes antes de operarse de cataratas puede identificar a los pacientes susceptibles de empeorar tras la cirugía. En todo caso, no está demostrado que el procedimiento de cirugía de catarata aumente la osmolaridad lagrimal25.

RECOMENDACIONES Y MANEJO

El diagnóstico es la base para poner los medios para evitar manifestaciones propias del ojo seco tras una cirugía del cristalino.En cualquier caso,hay medidas universales a practicar para evitar la exacervación de un ojo seco preexistente o para contribuir a la manifestación de síntomas en el postoperatorio.

CUIDADOS PREOPERATORIOS

Aunque sea difícil establecer cifras exactas,se cree que hasta un 70% de los pacientes que se someten a la cirugía de cristalino presentan síntomas de ojo seco26 de diversa intensidad. Sería recomendable haber identificado a los pacientes con síntomas y/o signos de sequedad ocular para advertirles de un eventual empeoramiento con dicha cirugía. Una mejora en la homeostasis lagrimal evitaría este agravamiento por lo que sería interesante llegar a la cirugía en las mejores condiciones posibles. En pacientes con signos evidentes de ojo seco, la instilación de Ciclosporina A al 0,05% cada 12 h un mes antes de la intervención y varios meses después ha demostrado mejoría en la estabilidad lagrimal, la tinción conjuntival así como en la calidad visual de aquellos pacientes a los que se les había implantado una lente multifocal27. La existencia de blefaritis, mas allá de provocar alteraciones en la superficie ocular, se ha visto que puede aumentar el riesgo de endoftalmitis postoperatoria28. El uso de antibióticos tópicos puede reducir el crecimiento de la flora estafilocócica y mejorar a su vez la sintomatología29. Es recomendable realizar higiene palpebral en estos pacientes, aunque no en los periodos pre y postoperatorios próximos a la cirugía para evitar la movilización de los gérmenes. La doxiciclina oral es un tratamiento excelente para mejorar la flora y también los síntomas30 y signos31 de los pacientes que sufren disfunción de glándulas de Meibomio, especialmente en el contexto de una rosácea.

CUIDADOS INTRAOPERATORIOS

Es aconsejable tener presente, durante la cirugía de cristalino, que el tiempo de exposición del ojo a la luz del microscopio, la desecación y el anestésico tópico pueden influir sobre el epitelio corneo-conjuntival. El mejor cuidado de la superficie ocular se logra con el uso de una solución viscosa como la de hidroximetilpropilcelulosa al 2% que ha demonstrado ser eficaz para la conservación del epitelio expuesto32.

En relación a las incisiones, se aconseja realizarlas lo más pequeñas posibles y en un solo plano, evitando preincisiones profundas.Las preincisiones corneales en la cirugía de cristalino han sido asociadas a mayor alteración en la sensibilidad corneal33 y mayor riesgo de acumular secreciones a su nivel.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

En cuanto al postoperatorio, la modificación de pautas en los protocolos mejora la clínica de la sequedad ocular.

Los colirios libres de conservantes son más respetuosos con la superficie ocular34, por lo que se aconseja incluir corticoides y antiinflamatorios tópicos libres de conservantes.

Los AINEs tópicos pueden alterar el epitelio corneal y se han descrito casos de defectos corneales35,36 en relación a estos medicamentos. En casos de pacientes con ojos secos severos, Sjögren por ejemplo, se aconseja evitar o disminuir en la medida de lo posible el tiempo de aplicación de este principio activo.

Una vez advertidos de la posibilidad de la aparición del efecto adverso de la sequedad, los pacientes con mayor riesgo de presentarlo, deben ser instruidos en la administración de lágrimas artificiales sin conservantes durante los cuidados postoperatorios, siendo más recomendables las formulaciones que incluyan ácido hialurónico o carboximetilcelulosa37,38.

El empeoramiento de los síntomas tras la retirada de corticoides precisa en ocasiones prolongar el uso de corticoides de menor potencia (tipo fluormetolona o rimexolona) durante varias semanas39.

Si la recuperación se retrasa y si los síntomas son moderados o severos se puede aplicar Ciclosporina A al 0,05% durante 3-6 meses con una pauta de dosis cada 12 horas27,40. Incluso se ha visto pudiera ser eficaz aplicándola una vez al día41.

Son esperanzadores los resultados que ofrece el secretagogo diquafosol tetrasódico (Diquas®; Santen, Osaka, Japón) en los pacientes afectados de ojo seco.Es un agonista del receptor P2Y2 purinérgico que estimula la secreción del componente acuoso y de mucina por parte de las células epiteliales conjuntivales y células caliciformes, lo que conduce a una mejor estabilidad de la película lagrimal en el ojo seco42. Está aprobado su uso en Japón y Corea del Sur y varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que la aplicación de diquafosol tópico mejora significativamente los marcadores objetivos de la enfermedad de ojo seco, así como la tinción fluoresceínica corneoconjuntival, el TBUT y el test de Schirmer43,44,45.

CONCLUSIONES

Al plantearnos una cirugía sobre el cristalino, deberíamos ser conscientes de la posibilidad de agravar síntomas propios de ojo seco o de precipitar su aparición en pacientes que previamente no presentaban síntomas ni signos. El éxito de nuestra cirugía se basa no solo en los resultados visuales o en las ópticas implantadas sino sobretodo en la satisfacción del paciente.

Advertir, en la entrevista previa a la cirugía, sobre la posible aparición de síntomas de sequedad ocular, puede hacer más aceptable su posterior tratamiento.

En caso de que se presenten síntomas de ojo seco,es conveniente explicar el carácter generalmente autolimitado del cuadro con resolución del mismo en varios meses, ayudar al paciente a sobrellevar mejor sus síntomas y evitar así ensombrecer los resultados visuales y refractivos obtenidos.

Identificar, durante la entrevista clínica, con una sistemática de trabajo, a aquellos pacientes con mayor riesgo, puede contribuir a anticiparnos al agravamiento de los síntomas, mejorar la homeostasis lagrimal y realizar la cirugía de cristalino en las mejores condiciones posibles de la superficie ocular.

A su vez, sería deseable generalizar el uso de colirios libres de conservantes en el postoperatorio para disminuir la toxicidad sobre la superficie ocular.

Si la recuperación de los síntomas y signos de sequedad ocular se prolonga, se puede realizar tratamiento tópico con corticoides durante varias semanas para aminorar la clínica o instilar colirio de Ciclosporina A al 0,05% durante los meses que sea necesario.