INTRODUCCIÓN

La cirugía de cataratas, especialmente cuando se combina con la corrección de la presbicia, se convirtierte en un procedimiento refractivo.

Se sabe que la presencia de errores refractivos esféricos o cilíndricos residuales después del implante de lentes multifocales degrada significativamente la calidad visual, siendo la principal causa de insatisfacción en estos pacientes (1,2).

El mínimo de astigmatismo que se debe corregir durante la cirugía de catarata es controvertido, ya que su influencia en la visión varía con factores individuales, como el diámetro pupilar, las aberraciones de alto orden (HOA) y la capacidad de neuroadaptación al patrón de aberraciones. Sin embargo, se ha sugerido que la corrección de astigmatismos superiores a 0,50 D mejora los resultados visuales (3).

En una serie recientemente publicada de 13.012 pacientes candidatos a cirugía de cataratas en el hospital de la Luz de Lisboa, se demostró que en esta población, el astigmatismo promedio fue de 1,08 ± 0,84 D, habiendo sido la prevalencia de astigmatismo superior a 1,00 D del 43,5% (Figura 1) 4.

Es de destacar que esta prevalencia de astigmatismo superior a 1,00 D es mayor que la encontrada en la mayoría de las series publicadas en poblaciones europeas, especialmente en España (34,8%) y en Alemania (36%) 5,6, por lo que es esencial considerar su corrección en cualquier cirugía de presbicia.

De entre las diversas estrategias para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de catarata, las lentes intraoculares (LIOs) tóricas ofrecen la posibilidad de corregir una amplia gama de errores refractivos esféricos y cilíndricos, con alta precisión, previsibilidad y excelentes resultados visuales (7, 8). Las LIOs multifocales o de profundidad de foco extendido tóricas permiten una buena agudeza visual e independencia de gafas a todas las distancias, siendo la opción a considerar en la cirugía de la presbicia si se trata de pacientes con astigmatismo corneal, ya que cualquier astigmatismo residual superior a 0,75 D en la presencia de estas lentes puede conducir a peores resultados 9.

El proceso de selección de una LIO tórica para la corrección de la presbicia es lento, complejo y susceptible de diversos errores en cualquiera de sus etapas. Se debe comenzar por una medición precisa del astigmatismo, preferentemente con diferentes aparatos para que se puedan comparar los resultados, incluir el cálculo de las potencias esférica y cilíndrica de la lente a implantar (conociendo el astigmatismo inducido quirúrgicamente), y terminar con la marcación del eje y alineación precisa de la lente, además de una técnica quirúrgica que debe ser meticulosa.

Este capítulo se centra en el proceso de cálculo de estas lentes, centrándose en las fuentes de error de los calculadores tradicionales y en las nuevas estrategias que se están desarrollando para superarlas.

CALCULADORES DE LENTES TÓRICAS - FUENTES DE ERROR

En 1992, Shimizu et al. diseñaron la primera LIO tórica. Después de la introducción de estas lentes en el mercado y la expansión de su utilización, se identificaron diversas fuentes de error en las calculadoras disponibles en línea por los fabricantes. Algunos de ellos se han actualizado para corregir estos errores, aunque muchos otros errores conocidos permanecen sin corregir.

En primer lugar, se sabe que, para cada potencia cilíndrica en el plano de la LIO, una potencia variable de astigmatismo es corregida en el plano de la córnea. Esta variabilidad depende de la distancia entre la córnea y la LIO7. Los calculadores clásicos asumían que la relación entre la potencia cilíndrica en el plano de la córnea y de la LIO era fija (en la calculadora original de Acrysof tórica (Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, EE.UU.) era considerada una relación de 1,46. Aunque este factor pueda ser poco relevante en los ojos con longitudes axiales medias, su uso resulta en hipocorrecciones en ojos largos e hipercorrecciones en ojos cortos (por ejemplo, para un ojo con una longitud axial de 20,0 mm, la relación real es de 1,29, siendo de 1,86 para un ojo con 30,0 mm) 10,11. Se han sugerido diversas estrategias para superar esta limitación, tales como la inclusión de la profundidad de la cámara anterior y la paquimetría en el cálculo del LIO o el recurso al análisis meridional de Fam y Lim12,13.

Además de la primera limitación, aunque la literatura científica es escasa sobre el asunto, la potencia cilíndrica de la LIO en el plano de la córnea no es independiente de su potencia esférica debido a la diferente vergencia de los rayos. Considerando la misma posición efectiva de la lente, si se toma como ejemplo una lente Alcon Acrysof SN60T3 (1,50 D de potencia cilíndrica en el plano del LIO y 1,03 D en el plano corneal, según el fabricante), la potencia cilíndrica real en el plano corneal es de 1,32 D para una lente de 17,00 D y de 1,22 D para una lente de 28,00 D.

en el caso de un SN60T9, la potencia cilíndrica en el plano corneal es de 5,28 D para una LIO de 17,00 D y 4,88 D para una LIO de 28,00 D (y no 4,11, como sugiere el fabricante). Al no considerar la potencia esférica se induce a errores que, en el caso de una SN60T9, pueden ser superiores a 1 D12.

Tradicionalmente, los queratógrafos y los topógrafos evalúan solamente la cara anterior de la córnea, asumiendo una relación fija entre la curvatura de las caras anterior y posterior y siendo generalmente utilizado un índice queratométrico de 1.3375 para convertir mediciones de la cara anterior en potencia total de la córnea y astigmatismo. Se sabe que este índice no es el más correcto, ya que sobrestima la potencia corneal en aproximadamente 0,56 D14.

Con la aparición de instrumentos de tomografía como las cámaras de Scheimpflug, que permiten evaluar por medida directa ambas caras de la córnea, se reconoció la importancia de la cara posterior de la córnea, que hasta entonces se creía que inducía poco astigmatismo y podía ser ignorada en el cálculo de lentes tóricas.

En el 85% de los casos su meridiano más curvo alineado verticalmente, genera potencia positiva en el meridiano horizontal, por lo que seleccionar LIOs tóricas con base sólo en mediciones de la cara anterior conduce a hipercorrecciones en ojos con astigmatismo a favor de la regla (WTR) e hipocorrecciones en ojos con astigmatismo contra la regla (ATR) 15

En 2013, Koch et al. concluían que los errores de predicción con aparatos que solamente utilizaban la cara anterior de la córnea era de 0,5 a 0,6 D en ojos con astigmatismo WTR y de 0,2 a 0,3 en ojos con astigmatismo ATR, debido al efecto de la cara posterior de la córnea. Fue así desarrollado el primer normograma (normograma de Baylor) para considerar el efecto del astigmatismo posterior cuando no podía medirse directamente (Figura 2) (16)

Desde entonces, varios nomogramas fueron desarrollados para considerar la cara posterior de la córnea en el cálculo de LIOs tóricas sin medir directamente bien como calculadoras que sobrepasan las limitaciones descritas arriba, siendo conocido que, de todas ellas, la falta de consideración de la cara posterior de la córnea es el factor de error más importante 17.

Nuevos calculadores y comparación de sus resultados

Con el fin de comparar los nuevos métodos de cálculo desarrolladas (Tabla 1) para superar todos o algunos de los errores descritos anteriormente, recientemente se ha llevado a cabo un estudio en 86 ojos con lentes AcrySof tóricas, en la que se calculó el error de predicción del astigmatismo residual de cada uno de estos métodos 18.

en este estudio se concluyó que los métodos con menor error promedio y menor dispersión de errores de predicción fueron el cálculo de Barrett y la fórmula Abulafia-Koch (Figura 3 a) yb)), lo que redujo el error de predicción del astigmatismo residual del calculador original de Alcon en más de un 50%.

Posteriormente, se compararon los resultados de las mediciones reales con mediciones estimadas de la cara posterior de la córnea (Tabla 2)(19).

Una vez más, se encontró que los centroides de error fueron más bajos en métodos de estimación que en los que utilizan medidas reales de la cara posterior de la córnea (Tabla 3).

Tal como fue observado no sólo en el total de ojos estudiados, sino también cuando dividimos por tipo de astigmatismo (WTR / ATR), aunque las diferencias entre los métodos de estimación y medidas reales fueron mayores en los ojos con astigmatismo WTR, lo que indica que el Pentacam puede subestimar la potencia de la superficie posterior de la córnea en ojos con astigmatismo WTR. Otros estudios confirman que el Pentacam y otros tomógrafos basados ​​en cámaras de Scheimpflug pueden subestimar el astigmatismo posterior vertical y sobrestimarlo en el meridiano horizontal 20,21.

Además, se conoce la menor reproducibilidad de las cámaras de Scheimpflug en la evaluación de la cara posterior de la córnea con respecto a lo que es posible para la cara anterior 22.

Los métodos de estimación permiten obtener incluso mayor porcentaje de ojos dentro de los errores de predicción más bajos (Figura 5).