Presbicia - 3.1.4. Cirugía incisional en la corrección del astigmatismo durante la faco

3.1.4. Cirugía incisional en la corrección del astigmatismo durante la facoemulsificación

Ramon Coral Ghanem

Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, Joinville, Santa Catarina, Brazil

INTRODUCCIÓN

Desde hace más de un siglo se utilizan incisiones corneales y limbares para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas. En 1885, Schiotz describió la realización de incisiones relajantes limbares (LRI). En 1939, Sato presentó su técnica de queratotomía radial anterior y posterior, dando inicio a la era de la cirugía incisional corneal (2). Algunas décadas después fueron descritas las cirugías corneales arqueadas y transversales para reducir el astigmatismo (1).

Actualmente, las formas más utilizadas de cirugía incisional durante la facoemulsificación son: (1) incisiones relajantes limbares (LRI) y (2) queratotomía arqueada (AK). Ambas técnicas pueden realizarse utilizando bisturí calibrado o láser de femtosegundo (femto).

Incisiones relajantes limbares (LRI)

Las LRI son incisiones relajantes que se realizan en la córnea periférica (peri-límbicas), en el meridiano más curvo de unas 600 micras de profundidad y longitud de arco variable de acuerdo con la cantidad de astigmatismo que se desee corregir (figura 1).

Figura 1. Aspecto postoperatorio de incisiones relajantes limbares de 50 grados de arco en el eje más curvo (90 grados) superior e inferior (flechas marcan inicio y fin de las LRI). Incisión de faco (cabeza de flecha) creada dentro de la LRI superior.

Debido a su potencial limitado de corrección, se utilizan generalmente para corregir grados bajos o moderados de astigmatismo (hasta cerca de 3 dioptrías (D)) (3,4).

Sus ventajas son la alta seguridad, simplicidad y bajo coste. Son raras las hipercorrecciones; hay rápida recuperación y estabilización visual (pocas semanas) y la calidad óptica de la córnea es preservada (3,4).

Como desventajas tenemos la capacidad limitada de corrección astigmática, incluso con incisiones de gran longitud de arco y la menor previsibilidad si se compara con las lentes tóricas, principalmente en los altos astigmatismos (5).

Entre los factores que afectan al resultado de la LRI se incluyen: (1) número de incisiones (1 o 2); (2) longitud y localización de las incisiones (cuanto mayor y más localizada en el meridiano vertical (con la regla WTR), mayor será la corrección), (3) distancia del limbo (cuanto más corneana, mayor es la corrección), (4) cantidad de astigmatismo preoperatorio (si es superior, mayor será el efecto); (5) diámetro corneal; (6) edad y (7) profundidad de las incisiones (1)

El nomograma de Nichamin sigue siendo el más utilizado hoy en día cuando se realizan LRI (3) (Figura 2). Este nomograma tiene en cuenta la magnitud y la dirección del astigmatismo preoperatorio y la edad del paciente. La incisión de la facoemulsificación se considera neutral, pero el autor sugiere hacerla en córnea clara temporal debido a una menor inducción de astigmatismo.

Figura 2. Nomograma de Nichamim en LRI. ATR = en contra de la regla WTR = a favor de la regla

Las LRI serán siempre de 600 micras y en el meridiano más curvo. Otra opción, cuando al cirujano le viene mejor operar desde otra localización, es la utilización de la calculadora online (www. LRIcalculator.com) (Figura 3) que ajusta por cálculo vectorial la influencia de la incisión de faco en el astigmatismo a corregir. También permite la utilización del nomograma de Donnenfeld para la LRI, así como el de Nichamin.

Figure 3. Online calculator for LRI (www.LRIcalculator.com).

Los autores normalmente utilizan el nomograma de Nichamin, dirigido a una leve hipocorrección (0,5 D) en los casos de WTR y a una leve hipercorrelación en los casos de astigmatismo contra la regla (ATR), compensando así el astigmatismo de la cara posterior de la córnea (6,8). El astigmatismo se evalúa cualitativamente a través de la topografía y/o tomografía corneal y cuantitativamente (magnitud y orientación) a través de la biometría óptica (IOL Master 700, Carl Zeiss, Alemania). Las LRI están contraindicadas en astigmatismo irregular (por ejemplo, queratocono o degeneración marginal pelúcida), después de una cirugía corneal incisional previa (por ejemplo, queratotomía radial) y después de una cirugía fotoablativa previa (por ejemplo, LASIK y PRK). Para el control de la ciclotorsión es fundamental el marcado del eje más curvo en la lámpara de hendidura, con el paciente sentado o el uso de Verion en el intraoperatorio (Figura 4).

Figura 4. Uso de Verion (Alcon) durante la realización de las LRI.

Es posible la utilización del femto y debe conllevar también el control torsional. En general, cuando se utiliza el femto, las incisiones se realizan en la córnea clara (Figura 5), con zona óptica ligeramente más pequeña que en la técnica manual, lo que permite la corrección de un mayor astigmatismo. Sin embargo, puede provocar sobre correcciones y complicaciones similares a las de la AK.

La realización de incisiones intraestromales con el femto es también posible, pero está limitado en la corrección de bajos astigmatismos, incluso con largos arcos incisionales.

Figura 5. Planejamento cirúrgico de uma Femto-LRI (50 graus de arco; eixo 42 graus; diâmetro 10,6 mm)

También incluimos el uso intraoperatorio del ORA (Alcon, Estados Unidos) que permite la evaluación refractiva dinámica del astigmatismo durante la cirugía (Figura 6).

Astigmatism -0.23 (LRI enlarged)

Figura 6. ORA intraoperatorio que demuestra reducción del astigmatismo después de la refracción de las LRI

Queratotomía arqueada (AK)

La AK es un procedimiento similar, pero se lleva a cabo en la córnea transparente con zonas ópticas más pequeñas, que van de 6 a 8 mm (9). Son realizadas con bisturí de diamante calibrado de acuerdo con el grosor corneal local (a menudo el 95% del espesor) o con femto.

Tiene la ventaja de un mayor poder de corrección astigmática, pero puede causar una sobre corrección tardía irregular y progresiva tras varios años, aumento del malestar ocular y riesgo de perforación. Por ello, hoy en día es una técnica poco usada.

Su uso está reservado para los astigmatismos consecutivos al trasplante corneal lamelar o penetrante (Figuras 7 y 8). En los lamelares se debe tener cuidado para evitar hipercorrecciones, que son frecuentes.

Figura 7. Aspecto biomicroscópico después de 6 meses de Femto-AK en astigmatismo elevado después de DALK por ectasia secundaria a queratotomía radial. Observe el arco incisional de 40 grados superior e inferior (comienzo y terminación de las flechas).

Figura 8. Topografías pre (A) y postoperatorias (B) del mismo caso demostrando reducción de 8 D de astigmatismo. Se observa el cambio mínimo de la queratometría central (power) debido al efecto acople.

REFERENCIAS

Ghanem RC, Azar DT. Astigmatism and Cataract Surgery. Albert and Jakobiec's Ophthalmology, 3rd Edition. 2008
Kawano H, Uesugi Y, Nakayasu K, Kanai A. Long-term follow-up for bullous keratopathy after sato-type anterior-posterior corneal refractive surgery. Am J Ophthalmol 2003; 136 (6): 1154-5.
Carvalho MJ, Suzuki SH, Freitas LL, Branco BC, Schor P, Lima AL. Limbal relaxing incisions to correct corneal astigmatism during phacoemulsification J Refract Surg 2007; 23 (5): 499-504.
Müller-Jensen K, Fischer P, Siepe U. Limbal relaxing incisions to correct astigmatism in clear corneal cataract surgery. J Refract Surg 1999; 15 (5): 586-9.
Lam DK, Chow VW, Ye C, Ng PK, Wang Z, Jhanji V. Comparative evaluation of aspheric toric intraocular lens implantation and limbal relaxing incisions in eyes with cataracts and <3 dioptres of astigmatism. Br J Ophthalmol 2016; 100 (2): 258-62.
Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal surface measurement. Am J Ophthalmol 2009; 147 (5): 788-95.
Koch DD, Ali SF, Weikert MP, Shirayama M, Jenkins R, Wang L. Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38 (12): 2080-7.
Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O'Neill JG. Comparison of astigmatic prediction errors associated with new calculation methods for intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2017; 43 (3): 340-7.
Price FW Jr, Grene RB, Marks RG, Gonzales JS. Arcuate transverse keratotomy for astigmatism followed by subsequent radial or transverse keratotomy. ARC-T Study Group. Astigmatism Reduction Clinical Trial. J Refract Surg 1996.

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