INTRODUCCIÓN

La presbicia se caracteriza por una pérdida progresiva de acomodación que ocasiona una disminución de la agudeza visual próxima sin corrección y que afecta a todos los individuos a partir de la cuarta década de la vida.Se prevé que la prevalencia global de la presbicia alcanzará los 1.400 millones en 2020 y 1.800 millones en 2050. Sin una intervención para aumentar el acceso a las gafas correctoras, el número global de individuos que presentarán una incapacidad asociada con la presbicia sin corregir se incrementará hasta 563 millones en 20201.

Incluso en el mundo desarrollado se ha demostrado que los pacientes con presbicia corregida presentan una disminución de calidad de vida similar a la de la hipertensión tratada. Se estima que aproximadamente, hasta un 10 % padecen tal limitación por la corrección de la presbicia, que podrían ser candidatos a otro tipo de corrección diferente de la gafa o lentilla, entre otras, la quirúrgica (2).

Aunque hoy día disponemos de diversas opciones para la corrección quirúrgica de la presbicia, todas ellas presentan ciertas limitaciones y / o efectos adversos, requiriéndose siempre un equilibrio entre ventajas y desventajas3.

No es extraño por tanto, que haya especial interés en otro tipo de alternativas diferentes a las gafas / lentillas o la cirugía.

En este capítulo revisaremos el estado actual del tratamiento médico de la presbicia con colirios y una reciente alternativa para su control mediante electroestimulación.

1. TRATAMIENTO MÉDICO CON COLIRIOS

En este apartado tendremos que diferenciar dos tipos de abordajes. En primer lugar nos encontramos con las opciones que pretenden producir miosis con o sin estimulación de la acomodación y en segundo, la otra alternativa cuyo objetivo es inducir un reblandecimiento del cristalino (4, 5).

1.1. Colirios para inducir miosis con o sin acomodación

La inducción de miosis tiene un efecto estenopeico que aumenta la profundidad de foco y en ello se basan la mayoría de los tratamientos que intentan tratar la presbicia. Se trata pues de una pseudoacomodación. En algunos casos, el fármaco también es capaz de inducir contracción del músculo ciliar, pero este efecto sólo sería teóricamente eficaz en cristalinos pre-présbitas que todavía conserven alguna capacidad para deformarse.

La miosis inducida ha de guardar un equilibrio entre el incremento de la profundidad de foco y no producir los efectos secundarios de una miosis excesiva, en cuanto a reducción de la cantidad de luz que entra en el ojo y degradación de la imagen por difracción de la luz (4).

Se han propuesto diversas estrategias, algunas de ellas contradictorias, para el tratamiento de la presbicia con colirios.

1.1.1.Agonistas parasimpáticomiméticos

El fármaco más empleado ha sido la pilocarpina. Si bien produce miosis, también se acompaña de espasmo de acomodación que puede ocasionar miopización y cefalea. El efecto de contracción del músculo ciliar sólo tiene éxito en pacientes con presbicia incipiente.

Se han asociado diversos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tópicos a la pilocarpina, tales como diclofenaco, nepafenaco y bromfenaco. Se argumenta que la razón de añadir un AINE sería intentar contrarrestar los efectos indeseables de la pilocarpina provocando disminución del espasmo ciliar y prolongación de la miosis. No obstante, no se ha demostrado que los AINES disminuyan el espasmo del músculo ni que prolonguen la miosis, es más, en cirugía de catarata lo que se ha demostrado es que ayudan a mantener la midriasis. Además habría que considerar los efectos secundarios a largo plazo de tratamiento con un AINE en la superficie ocular4.

En un estudio se empleó la combinación de pilocarpina 1% con diclofenaco 0.1% en 100 pacientes de 45 a 50 años durante 5 años, instilando la mezcla cada 6 horas. Todos los pacientes podían leer J1 y conservaban visión lejana de 20/20, siendo el efecto secundario más frecuente la sensación de quemazón tras la instilación que hizo que un paciente abandonase el tratamiento6.

Otracombinaciónsimilaresladedosparasimpáticomiméticos y un AINE denominada “Presbyeyedrops” en cuyo estudio se incluyeron tan solo 15 pacientes, reportándose resultados similares a la anterior7.

En 2015 se presentaron los resultados de otra combinación de parasimpáticomimético y AINE (PresbiDrops, FEPA- SAET group). El estudio incluyó 81 pacientes de 42 a 74 años. Los resultados mostraron incremento en la visión sin corrección, tanto en la próxima como en la lejana. Una cuarta parte de los pacientes experimentaron reacciones adversas que incluyeron náuseas, cefalea, visión borrosa o sensación de sequedad o picor (8).

1.1.2. Agonista simpáticomimético y agonista parasimpáticomimético

Esta asociación se ha realizado fundamentalmente con asociación de pilocarpina o carbacol con brimonidina. La brimonidina es capaz de producir miosis, más bien limita la midriasis que se produce en condiciones de baja iluminación y refuerza el efecto del fármaco parasimpáticomimético9. No obstante, uno de los inconvenientes de esta asociación es la elevada frecuencia con la que se desarrolla alergia a la brimonidina (hasta en un 25.7% de los casos)10.

Abdelkader publicó en 2015 los resultados de un estudio prospectivo randomizado a doble ciego y controlado con placebo de 48 pacientes emétropes y présbitas tratados en un ojo con carbacol 2.25% y brimonidina 0.2% durante 3 meses. Encontraron una mejoría de 4 líneas de visión cercana sin corrección a la hora de la instilación y una disminución del efecto, con una duración media de 8 horas. Todos los pacientes del grupo tratado prescindieron de gafa de cerca. La visión lejana no se afectaba y los efectos secundarios incluyeron sensación de quemazón en 3.3% de casos, cefalea en 10% dificultad de visión en baja iluminación 3.3%11.

1.1.3. Agonista muscarínico y antagonista muscarínico

El PRX-100 o Liquid Vision desarrollado por “Presbyopia Therapies” contiene aceclidina y tropicamida. Con esta combinación se intenta causar miosis sin estimulación de la acomodación. En el estudio que incluye sólo 9 pacientes se redujo el diámetro pupilar a 1.6 mm con una duración de 8 horas. Se consiguieron visiones de J1 con igual o mejor agudeza visual lejana y sin cefalea aunque sí algún caso de hiperemia y escozor (12).

Otra alternativa en la misma línea la constituye PresbyPlus: dos parasimpáticomiméticos y un parasimpaticolítico. Este producto se instiló de forma bilateral dos veces al día en un ensayo clínico en el que 90% de los pacientes pudieron ver J4 a J1 durante un año sin reacciones adversas13.

1.1.4. Agonista muscarínico con antagonista simpáticomimético

Se ha publicado una patente con pilocarpina y dapiprazol y con pilocarpina y timoxamina. La idea es que se produzca miosis por la acción sinérgica de ambos fármacos, reduciendo el espasmo del músculo ciliar (al reducir la dosis del agonista muscarínico). No obstante no se cuenta con resultados clínicos14.

1.1.5. Combinación de seis principios activos

Recientemente se ha evaluado una combinación de seis compuestos (pendiente de patente: European Patent Application No. PW34087KMOB) que se instila de forma bilateral: pilocarpina 0.247%, phenylephrine 0.78%, polietilenglicol 0.09%, nepafenac 0.003%, feniramina 0.034% y nafazolina 0.003%.

La razón de la elección de esta combinación es porque estimula la contracción del músculo ciliar mientras que mantiene una variación fisiológica del diámetro pupilar, evitando la disminución de la visión en condiciones de baja iluminación.

La pilocarpina estimula la acomodación,proporcionando tanto miosis como contracción del cuerpo ciliar y puede mejorar la producción de lágrimas por estimulación de la secreción de la glándula lagrimal.

La fenilefrina el nepafenaco y la feniramina limitan el espasmo del músculo ciliar, la congestión vascular y la hiperemia inducida por la pilocarpina, evitando el exceso de constricción de la pupila. La nafazolina incrementa la liberación de acetilcolina y reduce la liberación de norepinefrina, potenciando el efecto relajante de la pilocarpina en el músculo dilatador de la pupila, aliviando así sus efectos secundarios, y el efecto lubricante del polietilénglicol protege frente a la típica sensación de quemazón provocada por la mayoría de estos compuestos y mejora la tolerancia de uso de estos colirios.

El estudio incluyó 14 pacientes que experimentaron una mejoría de la agudeza visual cercana sin corrección de 2-3 líneas durante unas 5 horas, sin deterioro de la agudeza visual lejana sin corrección, mostrándose muy satisfechos con la eficacia y tolerancia de la medicación (15).

En resumen se podría concluir que hay pocos estudios, con series cortas, pocos publicados en revistas revisadas por pares y resultados presentados tan solo en congresos que no han llegado a publicarse.

La evidencia de su efecto es pues, escasa. En la mayoría de los casos se precisa una combinación de varios fármacos para que unos contrarresten los efectos secundarios de los otros. Se precisarían fármacos que indujesen una miosis de suficiente duración, con mínimo o ningún cambio miópico, y libre de efectos secundarios. A la vista de la escasez de estudios y variedad de combinaciones, este abordaje aunque atractivo, está lejos de poder implementarse en la práctica clínica (4,5).

1.2 Reblandecimiento del cristalino

El proceso de incremento de rigidez del cristalino con la edad es complejo. Una de los mecanismos implicados parece ser el incremento de los grupos disulfido. Se planteó entonces la hipótesis de que un tratamiento con un antioxidante exógeno incremente la elasticidad del cristalino. Dado que tanto las fibras corticales como las nucleares tienen glutatión reductasa, y tioredoxin reductasa, el ácido R lipoico se seleccionó para la investigación. Este ácido es un disulfido oxidado cuya reducción por glutatión o tioredoxin produce el potente antioxidante ácido dihidrolipoico (DHLA)16.

Se realizó un experimento en cristalinos de ratones mostrando que el tratamiento in vitro con ácido lipoico reduce los puente disulfidos entre las proteínas del cristalino, volviéndolo más elástico. Esto ocurre de forma concentración dependiente (16). Posteriormente, se sintetizó ácido y purificó el éster colínico del ácido lipoico (LACE), demostrándose una mayor penetración de este compuesto a nivel ocular que del ácido lipoico. Ratones de 8 meses se trataron con este compuesto 3 veces al día en un ojo durante 5 semanas. Tras el tratamiento se extrajeron los cristalinos y su elasticidad se evaluó con un instrumento computerizado. Se incluyó para comparación un grupo control de ratones de 8 semanas no tratados. Se pudo objetivar que los cristalinos de los ojos tratados eran más elásticos que los cristalinos del ojo contralateral y la mayor parte de las veces, incluso más elásticos que los de los ratones de 8 semanas del grupo control sin tratamiento. El estudio concluía que este tratamiento podría emplearse para mejorar la amplitud de acomodación en humanos (16).

La compañía Encore Vision llevó a cabo un estudio multicéntrico prospectivo randomizado doblemente enmascarado controlado con placebo fase I/II en humanos con el compuesto EV06 (LACE). Los pacientes de entre 45 y 55 años recibieron tratamiento durante 90 días con una EV06 al 1.5 % cada 12 horas en el grupo de tratamiento (75 pacientes) y tratamiento con placebo en el grupo control (25 pacientes). El fármaco fue bien tolerado, no indujo cambios en la agudeza visual lejana y no se detectó efecto adverso alguno. Se produjo una mejoría estadísticamente significativa en la agudeza visual cercana con corrección para lejos17.

Probablemente, de entre los tratamientos médicos con colirios, este abordaje de reblandecimiento del cristalino sea el que tenga más sentido y posibilidades de éxito, ya que trata la causa del problema, a diferencia de los tratamientos que intentan inducir una miosis. No obstante harán falta estudios con más pacientes y a más largo plazo antes de su aplicación clínica.

2. MICROELECTROESTIMULACIÓN PULSADA DEL MÚSCULO CILIAR

Muy recientemente se han publicado los resultados de un estudio sobre una nueva alternativa no invasiva para restablecer la acomodación en pacientes con presbicia incipiente: la microelectroestimulación pulsada del músculo ciliar18. Esta técnica intenta que el músculo recupere su contracción y potencia, de la misma forma que se ha visto que la electroestimulación pulsada tiene un efecto beneficioso sobre otros músculos atróficos.

En el estudio prospectivo y no randomizado se incluyeron 27 pacientes emétropes de 40 a 51 años y 13 pacientes control. El protocolo incluyó 4 sesiones de microestimulación pulsada (2 segundos on; 6 segundos off ) con 26 mA durante 8 minutos, con un intervalo de 2 semanas. Para ello se usó el Ocufit, dispositivo médico (Sooft; Montegiorgio, Italia). Consiste en unas lentes de contacto especiales y una generador a las que se conectan. El tratamiento se realizó bajo anestesia tópica. El dispositivo consiste en una lente de contacto escleral de 20 mm de policarbonato equipada con cuatro microelectrodos colocados 3.5 mm fuera del área del limbo, correspondiéndose con la región del cuerpo ciliar. Los cuatro electrodos se conectan al generador eléctrico. Durante los 8 minutos del tratamiento se aplican 60 ciclos de electroestimulación.

Al finalizar el procedimiento se instilan dos gotas de combinación de esteroide y antibiótico y no es necesario ningún otro tratamiento. Los tratamientos se realizan de forma secuencial en uno y otro ojo durante la misma sesión. Los exámenes postoperatorios se llevaron a cabo dos semanas después de cada tratamiento y por lo tanto, el último de ellos, dos meses después del comienzo.

Se objetivó mejoría en la visión cercana sin corrección, y en la velocidad de lectura respecto al preoperatorio. En el grupo control todas las mediciones fueron similares al preoperatorio. El examen mediante biomicroscopía ultrasónica mostró incremento del grosor del cristalino durante la acomodación y disminución de su radio de curvatura anterior y posterior. Un cuestionario sobre satisfacción en la última exploraciónmostró un 96.3% de satisfacción. El único efecto adverso detectado fue sequedad ocular poco después del procedimiento y que se resolvió 48 h después con lágrimas artificiales.

El estudio publicado es el primero y único de este tipo que se ha realizado aunque los efectos de la electroestimulación para disminuir la presión intraocular ya eran conocidos19, 20. Se requerirán más estudios para optimizar los parámetros de las sesiones. Tratándose de estimular un músculo es de esperar que el tratamiento sea de aplicación en pacientes présbitas jóvenes, que todavía no tienen un cristalino rígido totalmente. Y por ser una estimulación pasiva, será necesario repetir las sesiones con una pauta ajustada a la respuesta individual de cada paciente.

Se ha planteado la posibilidad de asociar este tratamiento que estimula la contracción del músculo, con el tratamiento médico con colirio de ácido lipoico que reblandece el cristalino, resultando entonces un tratamiento sinérgico al menos teóricamente, ya que no hay experiencia sobre esta asociación.