INTRODUCCIÓN

La presbicia, del griego ‘présbys’ que significa 'anciano', es la causa más frecuente de pérdida de la acomodación. Forma parte del normal proceso de envejecimiento que todas las personas experimentan, y se caracteriza por una pérdida gradual de la amplitud de acomodación relacionada con la edad(1), traduciéndose clínicamente por una progresiva dificultad para enfocar los objetos cerca, con aumento de la distancia de confort de lectura (el paciente refiere ‘tengo los brazos cada vez más cortos'), ocurriendo con más frecuencia entre los 42 y 44 años(2).

Contribuyen a esta pérdida de amplitud de acomodación(3): la disminución de la longitud del músculo ciliar relacionado con la edad (proceso extralenticular) 4; endurecimiento del cristalino(5); aumento de la viscosidad(6) y rigidez del cristalino(7); así como cambios geométricos como el aumento del espesor y convexidad de esa misma estructura lenticular, (8,9). Aunque en realidad, su fisiopatología todavía hoy sigue sin estar determinada.

Epidemiología

Con el aumento progresivo de la población mundial y de su esperanza de vida, y sabiendo que este trastorno es ubicuo a partir de los 40 años, se estima que 1,4 mil millones de personas desarrollarán presbicia en 2020, con aumento del número hasta los 1,8 billones en el año 2050(12). La presbicia es un problema de salud muchas veces descuidado(13), como se ha concluido en los grandes estudios poblacionales(14),aunque existen varias medidas correctoras, como las gafas, las lentes de contacto o lentes intraoculares, que en los países desarrollados están fácilmente a disposición de la población. En 2005, se estima que a nivel global, 1,04 billones de personas padecían de presbicia, y que de ellas 517 millones no poseían ninguna medida correctora o que éstas eran inadecuadas. De ellos, 410 millones no podían realizar tareas que deseaban.

ERGOFTALMOLOGÍA

La presbicia no corregida - Presbicia Funcional - es la causa más común de perturbación de la visión(15), por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la exploración de la visión de cerca en los estudios de población, junto el seguimiento de la disminución de la visión de lejos , debido a la contribución de ésta en la pérdida de calidad de vida, independientemente del ambiente, estilo de vida o estatus sociodemográfico del individuo afectado(16). La prevalencia de la presbicia funcional es mayor en población anciana proveniente del sur de Asia (63,8%), África subsahariana (58,6%), Europa Central, Europa del Este y Asia Central (51,9%) y menor en los países desarrollados (12,2%), pudiendo en países como Finlandia ser tan bajo como 1,8% (17). En Tanzania, sólo el 6% de la población présbita posee gafas para su corrección (18,19). En Brasil, el 55% de las personas tiene gafas para la presbicia, pero sólo el 71% posee la corrección adecuada (es decir, sólo el 39% de los présbitas brasileños tiene una corrección adecuada). Sólo el 30% de los présbitas en la India y el 26% en Timor-Leste tienen gafas adecuadas(21,22). Un estudio concluyó que la probabilidad de tener gafas con la corrección apropiada era de un 30 a 39%, en los países menos desarrollados, y de un 84 a un 96% en los países más desarrollados.

La pérdida de acomodación se produce de manera gradual, notando los primeros síntomas entre los 42 y los 44 años de edad. Poseyendo la mayoría de la población estos síntomas visuales a la edad de 51 años. Los factores que influencian el inicio de estas quejas son: la capacidad de enfoque(23), la profundidad de foco, el error refractivo concomitante (sufriendo los hipermétropes presbicia más temprano y miopes más tardíamente) (24),el tamaño de la pupila, ubicación geográfica(25,26), clima(27,28,29), exigencias visuales y expectativas(30), sexo(31) y etnia(33, 34, 35, 36). Parece haber algún consenso en cuanto al inicio más precoz con niveles más altos de melatonina, en las regiones ecuatoriales.

Históricamente, la primera combinación para el tratamiento de la presbicia, fue desarrollada por Benjamin Franklin en 1784, al unir dos pares de gafas en el primer conjunto de gafas bifocales. Hay varias formas de corregir la presbicia con gafas: 1. Lentes monofocales simples, llamadas popularmente por la población 'gafas de lectura'; 2. Lentes bifocales; 3. Lentes progresivas y 4. Lentes ocupacionales o de oficina. Debiendo prescribir la menor adición posible, que permita una visión de cerca clara y confortable(37), y evitar el exceso de adición, pues aunque pueda mejorar la agudeza de visión para cerca, reducirá el confort al limitar el campo de visión (38).

Las lentes monofocales simples -popularmente 'gafas de lectura' - pueden ser usadas por emétropes, o por individuos con bajo grado de ametropía que no sienten necesidad de corrección de lejos y en quienes pretenden una solución económica, simple, para un uso puntual de esa adición de cerca (39). Pueden también ser utilizados por portadores de lentes de contacto, que entraron en la etapa de la presbicia, y no quieren dejar de usar lentes de contacto (para lejos) y / o no se sienten bien con lentes de contacto multifocales.

Las lentes bifocales convencionales ofrecen dos zonas de visión fija (lejos y cerca) separadas por una 'línea' visible, que produce en la transición un cambio abrupto de visión, el cual estimula un efecto prismático. Más recientemente en el mercado, hay lentes bifocales en las que no se ve la 'línea' (Shamir Duo ™). Este tipo de lentes cada vez es menos utilizado, no sólo por sus características ópticas inferiores,sino también porque su uso está muy asociado a un grupo de edad más mayor.

En las lentes progresivas, se proporciona la potencia aditiva deseada aumentando la potencia entre lejos y las zonas de cerca en la superficie de la lente (40,41). Así se consigue una porción superior, para ver bien los objetos a distancia, un corredor más central para visión intermedia, y la porción inferior para ver al cerca. Tiene la ventaja del uso de una sóla gafa, consiguiendo tener visión enfocada en las diferentes distancias. Las diferencias existentes entre los diferentes tipos de lentes progresivas, incluso dentro de un mismo fabricante, reflejan la existencia de diferentes diseños de las lentes, y están relacionadas con la altura y anchura del pasillo de potencia progresiva y de cuánto de éste se destina a cada distancia focal. Diferentes áreas de la lente se pueden expandir, dependiendo de la función deseada con la lente y según el fabricante de la lente, ej. Essilor, Varilux X Near Vision Behavior (NVB) ™, Zeiss Precision o Individual 2 ™, Shamir Autograph InTouch ™. En un paciente con un uso habitual de ordenadores, debería usar lentes progresivas con canal ampliado, para facilitar la transición entre la visión de lejos, intermedia y cerca. Este modo de corrección constituye una gran innovación óptica, pero no está desprovista de dificultades, debido a la dificultad de adaptación a esta nueva realidad neurosensorial en algunas personas (variabilidad interindividual). El proceso de neuro-adaptación es dinámico y aún no es muy conocido, y puede estar involucrado un proceso de neuroadaptación aún no muy esclarecido, en el que parece estar implicado el papel adaptativo de las vergencias y forías en la adaptación de nuevos ambientes visuales(42).

Para una mejor adaptación se aconseja perseverancia: 1. usar las gafas permanentemente; y 2. ver 'con los ojos y la cabeza' moviendo la cabeza en busca de la mejor posición para ver nítido.

Las gafas ocupacionales, o de oficina, en la porción superior no incluyen refracción hacia lejos, sólo para la distancia intermedia, y para cerca.

En virtud de la ley de Minkwitz(43), el hecho de que haya menor magnitud de cambio en la potencia dióptrica de la lente permite una reducción de las aberraciones en la periferia de la misma, y ​​con ello obtener un mayor y más nítido campo de visión para cerca y media distancia. Son particularmente usadas por quienes no tienen error refractivo lejos o éste es pequeño (44,45) y por aquellos que pasan mucho tiempo en casa, o en la oficina, con el ordenador, pues el campo más amplio de visión intermedia hace que el uso de éste y otras pantallas, sea más cómodo. Por último, también son útiles por ejemplo, para quienes no usan sólo el ordenador, sino que tienen que leer e interactuar con personas de forma simultánea en un espacio muy confinado. Los ejemplos de lentes ocupacionales son: Essilor Digitime ™, Zeiss DuraVision ™, Shamir Office ™. Con el advenimiento de las tecnologías digitales, no sólo se están cambiando los métodos de comunicación y gestión de la información, sino que también cambian los hábitos visuales y posturales en los usuarios de los mismos. Para responder a esta necesidad emergente, la industria óptica investiga en el área química y de los diseños ópticos, con las lentes anteriormente mencionadas - lentes ocupacionales y lentes progresivas con áreas expandidas para las distancias intermedias y cerca.

En el año 2011, alrededor de 21 millones de personas en Alemania utilizaban ordenadores (46,47), y de éstas alrededor del 80% los utilizaban más de 3 horas al día, quejándose de esfuerzo visual, cefaleas o dolores en la región cervical o en los hombros(48) (Síndrome de astenopia digital y defectos posturales). Según Hayes et al. esta correlación entre el esfuerzo visual y los síntomas corporales es del 81%, y del 64% entre esfuerzo ocular y el dolor cervical /hombros(49).

Ahora estamos también expuestos, a luces más brillantes y de diferentes fuentes, como la luz azul LED, que emite luz potencialmente dañina - luz azul violeta -. En cuanto a la ergonomía en la oficina(50), se sabe que no se debe estar frente a una ventana, sino intentar que el eje visual esté paralelo a esa ventana, para no que no haya encadenamiento con la luz (directa o reflejada), estar bien sentado en la silla, la cual, debe tener un respaldo que proporcione un ángulo de 100 a 105º y que posea apoyo lumbar; debiendo estar las articulaciones de las caderas, rodillas y tibiotarsal en posición neutra (Fig.1). La pantalla del ordenador debe colocarse en frente a una distancia de 50-75 cm(51) y ligeramente inclinada hacia arriba para que esté paralela a la cara y perpendicular al eje visual, ajustando el contraste y el brillo de acuerdo con las preferencias personales. En los usuarios de lentes progresivas, se debe colocar el monitor un poco más abajo (7,7º 52 o 15 cm(53) por debajo del nivel de los ojos) para mirar al ordenador por el pasillo intermedio (el adecuado para enfocar la pantalla), de forma que así se facilita el uso adecuado de dichas gafas, evitando el movimiento del cuello y la cabeza hacia atrás y hacia arriba(54). Con las lentes ocupacionales esto no es necesario, la parte superior de la pantalla puede estar al nivel de los ojos, ya que la porción superior ya está destinada a la distancia intermedia. Además, nuestro escritorio o ambiente de trabajo ha cambiado. Hace 10 años nuestros ojos estaban expuestos a la luz natural, o la luz emitida por luz incandescente, y ahora están expuestos, a luces más brillantes y de diferentes fuentes, como la luz LED (Light Emitting Diodes) usada en la luz interior, pantallas más recientes de televisión , ordenadores y 'smartphones', que emiten luz potencialmente dañina - luz azul-violeta. Esto se debe a las directivas europeas de Ecodesign of Energy Using Products (2005/32 / CE), que recomienda sustituir las lámparas incandescentes por dispositivos más económicos como los LED, con el objetivo de ahorrar energía.

Estas luces LED tienen un mayor porcentaje de luz azul potencialmente dañina: 1. Posible asociación del componente azul de la luz blanca LED con toxicidad retiniana(55,56,57); 2. Posible asociación con el aumento de exposición al efecto de flickering, con aumento del riesgo de astenopia digital, ante una mayor duración de exposición a las pantallas. Se puede obviar este efecto recurriendo a filtros en las gafas (para presbicia o no) para la luz azul emitida por estos dispositivos: Essilor Crizal ™ Prevención, Zeiss DuraVision ™ BlueProtect, Shamir Glacier Blue Shield ™; y /o instalando software específicamente diseñado para regular la cantidad de luz azul a la que el usuario de pantallas digitales se expone a lo largo del día.

Así, en conclusión, la presbicia forma parte del normal proceso de envejecimiento, y se caracteriza clínicamente por una progresiva dificultad en enfocar los objetos cerca.

Aunque en los países desarrollados existen varias soluciones para su resolución,no ocurriendo lo mismo en otras partes del mundo, en las que una buena parte de la población no posee gafas, o tiene, pero no son las adecuadas.

Por último, con la creciente utilización de las nuevas tecnologías digitales, nuevos desafíos surgen, obligando a la industria a desarrollar nuevos diseños ópticos y filtros para la luz azul. Los ergoftalmólogos aconsejan pequeñas variaciones posturales para hacer más fácil el uso de dichas tecnologías, con la menor incomodidad posible.

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